Page 60 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย
P. 60
สคม. ๑๒
สคม. ๑๒
Case Interview Report
แบบสัมภาษณ์ข้อเท็จจริง ผู้เสียหายต่างชาติ
Case Ref. No.หมายเลขอ้างอิง
IDC No. เลขที่ ตม.
Picture (รูป)
Intake agency หน่วยงานให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น:
Date of initial intake วันที่ได้รับการช่วยเหลือเบื้องต้น:
Shelter สถานแรกรับ/สถานคุ้มครอง/บ้านพัก:
Date of arrival to shelter วันที่รับเข้าสถานสงเคราะห์:
A. Personal Information ก. ข้อมูลส่วนตัว
English ภาษาอังกฤษ Mother tongue ภาษาถิ่นก าเนิด
1. Name ชื่อ
2. Other names used ชื่ออื่นๆ
3. Date of birth วันเดือนปีเกิด: 4.Place of birth สถานที่เกิด: 5. Age อายุ: ปี
6. Sex เพศ: ( ) Female หญิง ( ) Male ชาย 7. Nationality สัญชาติ: 8. Ethnicity เชื้อชาติ/เผ่า:
9. Religion ศาสนา: ( ) Buddhism พุทธ ( ) Islam อิสลาม ( ) Christianity คริสต์ ( ) other อื่นๆ
10. Marital status: ( ) Single โสด ( ) Married สมรส ( ) Divorced หย่า ( ) Separated แยกทางกัน
( ) Widow ม่าย
11. Identifying marks ลักษณะเด่นหรือต าหนิ:
12. Preferred language 13. Language spoken at home 14. Other language spoken
ภาษาที่ถนัด ภาษาที่ใช้พูดที่บ้าน ภาษาอื่น ๆ ที่พูดได้
15. Thai speaking ความสามารถในการพูดภาษาไทย: 16. Thai comprehension ความเข้าใจภาษาไทย:
( ) Yes ได้ ( ) a bit เล็กน้อย ( ) No ไม่ได้ ( ) Yes ได้ ( ) a bit เล็กน้อย ( ) No ไม่ได้
17. Completed level of education ระดับการศึกษาที่จบ:
18. Literacy ความรู้อ่านออกเขียนได้: ( ) Yes ได้ ( ) No ไม่ได้
Passport No. หนังสือเดินทางเลขที่: Border pass No.บัตรผ่านแดนเลขที่:
National Registration Card no. บัตรต่างด้าวเลขที่: Other อื่นๆ:
Birth registration card for child สูติบัตร:
19. Documents are kept at เอกสารถูกเก็บอยู่ที่:
