Page 71 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

หน้า 12 จาก 13

Return Agreement ความยินยอมในการส่งกลับ

This form is signed by each trafficked person after (s)he has declared (s)he wished to be repatriated to her/his
country of origin and after the Case Interview Report has been finalized.
I,_________________ confirm that currently I am living in DSDW shelter in Thailand.
I understand that the International Organization for Migration (IOM) helps me to return home safely.

I volunteer to return to my home country through the assistance from the IOM.

เอกสารนี้ได้รับการลงนามแสดงความยินยอมโดยผู้รับฯ จากการค้ามนุษย์แต่ละคนหลังจากที่เขาได้แสดงเจตจ านงขอรับการ
ส่งกลับไปยังประเทศภูมิล าเนาเดิมของตนเองและหลังจากรายงานการสัมภาษณ์ข้อมูลส่วนบุคคลได้ด าเนินการเสร็จสมบูรณ์แล้ว
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ข้าพเจ้าก าลังพ านักอยู่ในเมืองไทยในสถานการณ์ที่ผิดกฎหมาย ซึ่งท าให้เสี่ยงต่อการถูกแสวงหาผลประโยชน์
ข้าพเจ้าเข้าใจดีว่าองค์การระหว่างประเทศเพื่อการโยกย้ายถิ่นฐาน (IOM) ให้ความช่วยเหลือแก่ข้าพเจ้าในการส่งกลับคืนสู่บ้าน
เกิดอย่างปลอดภัยได้ ข้าพเจ้าขอกลับไปประเทศภูมิล าเนาเดิมของข้าพเจ้าด้วยความสมัครใจ โดยผ่านการช่วยเหลือของทาง
องค์การเพื่อการโยกย้ายถิ่นฐาน (IOM)

Client’s Signature ลายเซ็นของผู้รับฯ:_____________________ Date วัน/เดือน/ปี______________________
Caseworker Signature ลายเซ็นของเจ้าหน้าที่ _________________ Agency หน่วยงาน_____________________
Translator Signature ลายเซ็นล่าม_________________ Date วัน/เดือน/ปี____________

Attachments สิ่งที่แนบมาด้วย: Pls attach the following to this case interview report กรุณาแนบเอกสารดังต่อไปนี้
มาพร้อมกับรายงานการสัมภาษณ์ ฉบับนี้ด้วย

1. Copy of medical records of the trafficked person ส าเนารายงานการรักษาทางการแพทย์ของผู้รับฯ
2. Signed “Return Agreement” of the trafficked person เอกสารลงนามแสดงความยินยอมในการส่งกลับของผู้รับฯ