Page 75 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๑๕

แบบส ำรวจควำมต้องกำรฝึกอำชีพ / อำชีวะบ ำบัด
(สถำนคุ้มครองชำย)

๑. ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ-สกุล.......................................................................................................................อายุ....................ปี
เชื้อชาติ.....................................................สัญชาติ...............................ที่อยู่เลขที่......................................
ถนน............................................หมู่.....................ต าบล...............................อ าเภอ...................................
จังหวัด.....................................................ประเทศ...............................................
สถานภาพ : โสด สมรส อยู่ด้วยกัน แยกกันอยู่ อย่าร้าง

จ านวนบุตร.........................คน ชาย...............คน หญิง.......................คน ไม่มี

จบการระดับสูงสุด.....................................................................................................................................
เข้ารับการคุ้มครองฯ เมื่อวันที่....................................................................................................................
๒. ข้อมูลในกำรประกอบอำชีพ
ประสบการณ์ในการประกอบอาชีพ
๒.๑ อาชีพ.......................................................................................ระยะเวลา................ปี...............เดือน
สาเหตุที่ออกจากงาน.................................................................................................................................
๒.๒ อาชีพ.......................................................................................ระยะเวลา................ปี...............เดือน
สาเหตุที่ออกจากงาน.................................................................................................................................
ปัจจุบันประกอบอาชีพ...............................................................................................................................
ความต้องการประกอบอาชีพเมื่อพ้นจากการคุ้มครองฯ..............................................................................
เหตุผล........................................................................................................................................................

๓. ควำมต้องกำรในกำรฝึกอำชีพในระหว่ำงที่เข้ำรับกำรคุ้มครองฯ
๓.๑ ด้านการเกษตร คือ...............................................................................................................
๓.๒ ด้านช่าง คือ..........................................................................................................................
๓.๓ ด้านหัตกรรม คือ...................................................................................................................
๓.๔ อื่นๆ (ระบุ)............................................................................................................................
๓.๕ ไม่ต้องการฝึกอาชีพ เพราะ...................................................................................................

๔. ควำมประสงค์ที่จะหำงำนท ำระหว่ำงที่เข้ำรับกำรคุ้มครองฯ
ประเภทของงานที่จะท า (ระบุ).....................................................................................................
ค่าจ้างที่ต้องการ..............................................บาท/วัน/เดือน
ไม่ต้องการท างาน เหตุผล............................................................................................................

ลงชื่อ...............................................................ผู้เข้ารับการคุ้มครองฯ
(..............................................................)

ลงชื่อ................................................................ผู้ส ารวจ
(..............................................................)
ต าแหน่ง..........................................