Page 79 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๑๙

แบบรายงานผลการเยี่ยมบ้านผู้รับการคุ้มครอง (คนไทย)

วันที่.............เดือน...........................พ.ศ.................
ข้อมูลผู้รับการคุ้มครอง

ชื่อ-นามสกุล (ด.ญ./ด.ช./น.ส./นาง/นาย/..............................................................อายุ..........ปี สัญชาติ..........................
เชื้อชาติ...................ศาสนา.....................สถานภาพ.....................................ระดับการศึกษา...........................................
ที่อยู่ปัจจุบันบ้านเลขที่.................หมู่ที่...............บ้าน........................................ถนน.......................................................
ต าบล...............................................อ าเภอ..........................................จังหวัด.................................................................

ข้อเท็จจริงที่ได้จากการเยี่ยมบ้าน
บุคคลที่พบและให้ข้อมูล…........................................................................เกี่ยวข้องเป็น..................................................
อายุ...........ปี สัญชาติ....................เชื้อชาติ.......................ศาสนา.....................สถานภาพ..............................................
ที่อยู่ปัจจุบันบ้านเลขที่.................หมู่ที่.................บ้าน......................................ถนน......................................................
ต าบล................................................อ าเภอ.........................................จังหวัด................................................................
ไปรษณีย์..................................................โทรศัพท์.......................................................
สภาพที่อยู่อาศัย

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

สภาพภายในที่อยู่อาศัย
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

สภาพครอบครัว
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
ความสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................