Page 84 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๒๒

แบบส่งมอบเงินและทรัพย์สิน
บันทึกการรับค่าสินไหมทดแทน และ/หรือเงินช่วยเหลือ

ชื่อผู้ได้รับส่งกลับ:
หมายเลขอ้างอิงไทย: วันที่ส่งกลับ:
วันเดือนปีเปิด/อายุ: เพศ:

ค่าชดเชยทั้งหมดที่ได้รับ (ถ้ามี): บาท
เงินช่วยเหลือทั้งหมดจากประเทศไทย (ถ้ามี): บาท
เงินค่าจ้างแรงงาน (ถ้ามี): บาท
เงินทั้งหมดที่ผู้เสียหายได้รับ: = บาท

ข้าพเจ้า________________________________________________________ (ชื่อผู้ได้รับการส่งกลับ)
ขอยืนยันว่าได้รับเงินสินไหมทดแทน/เงินช่วยเหลือตามจ านวนที่ระบุไว้ข้างต้น

_____________________ _______________________ ____________________
ชื่อตัวพิมพ์ ลายมือชื่อ วันและสถานที่

หน่วยงานประเทศไทย หน่วยงานประเทศต้นทาง
__________________________ __________________________

____________________________ __________________________
ชื่อตัวพิมพ์ ชื่อตัวพิมพ์
____________________________ __________________________
ต าแหน่ง ต าแหน่ง
____________________________ __________________________
ลายมือชื่อ ลายมือชื่อ
____________________________ __________________________
วันที่ วันที่
____________________________ __________________________
สถานที่ สถานที่

พยาน: พยาน:
____________________________ __________________________
ชื่อตัวพิมพ์ ชื่อตัวพิมพ์
____________________________ __________________________
ลายมือชื่อ ลายมือชื่อ
____________________________ __________________________
วันและสถานที่ วันและสถานที่

หมายเหตุ เจ้าหน้าที่รัฐของประเทศไทยจะลงลายมือชื่อในฐานะพยานได้ก็ต่อเมื่อผู้เสียหายได้รับค่าสินไหมทดแทน
โดยมีเจ้าหน้าที่รัฐร่วมอยู่ด้วย มิเช่นนั้นแล้วเจ้าหน้าที่รัฐจะต้องให้การรับรองแทน