Page 85 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๒๓

แบบขอเบิกและส่งคืนทรัพย์สิน

วันที่ ...............เดือน................................พ.ศ...................

ข้าพเจ้า..........................................................................................................................อายุ............................ปี
ภูมิล าเนาบ้านเลขที่......................... หมู่ที่.................หมู่บ้าน.............................................................................
ถนน.......................................แขวง/ต าบล.......................................... เขต/อ าเภอ............................................
จังหวัด................................................. ขอเบิกเงินและทรัพย์สิน ดังนี้

ล ำดับที่ รำยกำร จ ำนวน(บำท) หมำยเหตุ

ลงชื่อ...........................................................ผู้รับเงิน/สิ่งของ
(..........................................................)

ลงชื่อ...........................................................เจ้าหน้าที่ผู้จ่ายเงิน/สิ่งของ
(..........................................................)

ลงชื่อ...........................................................กรรมการ
(.........................................................)

ลงชื่อ...........................................................พยาน
(..........................................................)