Page 83 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๒๑

แบบค ำร้องขอรับตัวกลับบ้ำนไปอุปกำระ

เขียนที่.......................................................................
วันที่..............เดือน.............................พ.ศ................
เรียน ................................................................................................

ข้ำพเจ้ำ...............................................................อำยุ.................ปี เชื้อชำติ..............................
สัญชำติ...........................ปัจจุบันอยู่บ้ำนเลขที่.................หมู่ที่...............ถนน............................ซอย....................

ต ำบล/แขวง..................................................................อ ำเภอ/เขต........................................................................
จังหวัด................................................อำชีพและสถำนที่ประกอบอำชีพ...............................................................

................................................................................................................รำยได้เดือนละ..................................บำท
มีควำมประสงค์ขอรับตัว (นำง/นำงสำว/เด็กหญิง)..........................................................................อำยุ...........ปี

ไปอุปกำระเลี้ยงดู โดยผู้ยื่นค ำร้องเกี่ยวข้องเป็น..........................................เมื่อรับตัว(นำง/นำงสำว/เด็กหญิง)
.................................................................ไปแล้ว จะให้ประกอบอำชีพ.................................................................
อยู่บ้ำนเลขที่.................หมู่ที่...............ถนน............................ซอย....................ต ำบล/แขวง................................

อ ำเภอ/เขต....................................จังหวัด.................................หรือให้ศึกษำต่อที่................................................

ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำเมื่อรับตัว (นำง/นำงสำว/เด็กหญิง)...........................................................
ออกไปแล้ว ข้ำพเจ้ำจะอบรมสั่งสอนและควบคุมดูแลควำมประพฤติของ (นำง/นำงสำว/เด็กหญิง)................
.....................................................................................เป็นอย่ำงดี

ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำ ข้อควำมดังกล่ำวข้ำงต้นเป็นควำมจริงทุกประกำร
ข้ำพเจ้ำ ไม่เคย กระท ำควำมผิดอำญำ

เคย ถูกลงโทษ................................................................................................
พร้อมนี้ ข้ำพเจ้ำได้แนบหลักฐำน..........................................................................................................................

ขอแสดงควำมนับถือ

ลงชื่อ..........................................................................ผู้ยื่นค ำร้อง
(......................................................................)

ลงชื่อ..........................................................................พยำน
(......................................................................)

หมำยเหตุ หลักฐำนที่จะต้องน ำมำแสดง
๑. ส ำเนำบัตรประจ ำตัวประชำชน
๒. ส ำเนำทะเบียนบ้ำน