Page 86 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๒๔

หนังสือแสดงเจตนาขอยุติการรับความช่วยเหลือและคุ้มครอง

เขียนที่ .....................................................

วันที่..........................................................

ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว).............................................อายุ..........ปี สัญชาติ.....................
ซึ่งได้เข้ารับความช่วยเหลือและคุ้มครองจากสถานคุ้มครอง....................................................................................
ตั้งแต่วันที่.......................................................เป็นต้นมา บัดนี้ ไม่ประสงค์รับความช่วยเหลือและคุ้มครองจาก
สถานคุ้มครองฯ อีกต่อไป โดยประสงค์ ...................................................................ตั้งแต่วันที่...............................

ข้าพเจ้าได้รับทราบข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ของสถานคุ้มครองฯ ดีแล้ว และเข้าใจดีว่า
เมื่อข้าพเจ้าได้ท าหนังสือฉบับนี้และเดินทางออกจากสถานคุ้มครองฯ แล้ว ข้าพเจ้าไม่ประสงค์ขอรับสิทธิในการ
ช่วยเหลือและคุ้มครองอีกต่อไป ตามพระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการค้ามนุษย์ พ.ศ. ๒๕๕๑ และ
สิทธิที่พึงได้รับตามกฎหมายอื่น ๆ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ระหว่างอยู่ในสถานคุ้มครองฯ ข้าพเจ้าได้รับความช่วยเหลือและคุ้มครอง
อย่างเหมาะสม ไม่มีบุคคลใดข่มขู่ ท าร้ายร่างกาย หรือบังคับ ขู่เข็ญให้ท าหนังสือฉบับนี้

หนังสือฉบับนี้ท าขึ้นสองฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกัน ข้าพเจ้าได้อ่านและรับทราบข้อความ
โดยละเอียดตลอดแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นส าคัญ โดยได้มอบให้เจ้าหน้าที่สถานคุ้มครองไว้หนึ่งฉบับ และ
ข้าพเจ้าเก็บรักษาไว้หนึ่งฉบับ

ลงชื่อ...................................................................ผู้แสดงเจตนา

(...................................................................)

ลงชื่อ................................................................... (ผู้เขียน/กรอกข้อความ)
(...................................................................)

ลงชื่อ...................................................................พยาน/ล่าม

(...................................................................)
ลงชื่อ...................................................................พยาน

(...................................................................)