Page 78 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๑๘

แบบค ำร้องขอรับตัวกลับบ้ำนชั่วครำว

เขียนที่ .............................................................................
วันที่................เดือน.............................พ.ศ.......................

เรื่อง ขออนุญำตรับตัวผู้รับกำรคุ้มครองกลับบ้ำนชั่วครำว

เรียน ......................................................................................................................................................
ข้าพเจ้า.....................................................อายุ..................ปี ภูมิล าเนาบ้านเลขที่.......................
หมู่ที่..............หมู่บ้าน......................................ถนน.......................................ต าบล..........................................
อ าเภอ............................................จังหวัด................................................. มีฐานะเป็น.................................
ของ (นาง/น.ส./ด.ญ.)........................................................อายุ.................ปี แผนก.............................................
มีความประสงค์ขอรับตัว (นาง/น.ส./ด.ญ.).............................................................................................................
เพื่อไป.........................................................................................................................................................................
ตั้งแต่วันที่.........................................................ถึงวันที่..................................................เป็นเวลา...............วัน
และจะน าส่งผู้รับการคุ้มครองกลับเข้ารับการคุ้มครองในวันที่...................................................เวลา........................น.

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)...........................................................ผู้ยื่นค าร้อง
(..........................................................)
...........................................................................................................................................................................

เรื่อง ขอส่งตัวผู้รับกำรคุ้มครองกลับเข้ำรับกำรคุ้มครอง

เรียน ......................................................................................................................................................

ข้าพเจ้า......................................................อายุ..................ปี ภูมิล าเนาบ้านเลขที่.......................
หมู่ที่..............หมู่บ้าน.....................................ถนน....................................ต าบล..............................................
อ าเภอ............................................จังหวัด................................................. มีฐานะเป็น.................................
ของ (นาง/น.ส./ด.ญ.)............................................อายุ......................ปี ข้าพเจ้าขอส่งผู้รับการคุ้มครองกลับเข้ารับ
การคุ้มครองตั้งแต่วันที่........................................................................เวลา...............................น.

จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ
ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)...........................................................ผู้ยื่นค าร้อง
(..........................................................)