Page 74 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๑๔

แบบขอสมัครเข้ารับการฝึกอาชีพ / อาชีวบ าบัด
(สถานคุ้มครองหญิง)

ข้าพเจ้าเด็กหญิง/นางสาว/นาง............................................นามสกุล............................................
อายุ...............ปี วัน/เดือน/ปี เกิด...................................เชื้อชาติ................สัญชาติ...................ศาสนา...............
ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่....................หมู่ที่...............บ้าน.........................ต าบล.......................อ าเภอ........................
จังหวัด.............................................ส าเร็จการศึกษา....................................ก าลังศึกษาในระดับ........................

สถานภาพการสมรส
โสด หย่าร้าง สมรสอยู่ด้วยกัน
แยกกันอยู่ หม้าย
ทั้งนี้ ได้ผ่านกระบวนการแรกรับและทัวร์แผนกต่าง ๆ แล้ว มีความประสงค์ขอสมัครเข้ารับ
การฝึกอบรมวิชาชีพในแผนก
แผนกการช่างประดิษฐ์ แผนกอาหารและโภชนาการ/คหกรรม

แผนกตัดเย็บเสื้อผ้าและจักรอุตสาหกรรม แผนกส่งเสริมสุขภาพและความงาม

แผนกจักสาน แผนกทอผ้ากี่กระตุก

แผนกเกษตรอินทรีย์ แผนกศิลปะประดิษฐ์และแปรรูปผลิตภัณฑ์

แผนกอื่นๆ ระบุ.....................................................

ลงชื่อ.........................................................ผู้สมัคร
(.........................................................)

ลงความเห็น ควรเข้ารับการฝึกอาชีพ ไม่ควร เพราะ........................................
แผนก.................................................

ลงชื่อ........................................................ ลงชื่อ.........................................................

(......................................................) (......................................................)
กลุ่มสังคมสงเคราะห์ กลุ่มพัฒนาฟื้นฟูและฝึกอาชีพ