Page 77 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๑๗

หนังสือยืนยันรับทราบสิทธิเรียกค่าสินไหมทดแทนในคดีการค้ามนุษย์

เขียนที่..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

วันที่ ............ เดือน ........................ พ.ศ. .............

ข้าพเจ้า................................................................................................... อายุ............................ปี
เชื้อชาติ........................................................ สัญชาติ..................................................... เลขประจ าตัวประชาชน
(หมายเลขหนังสือเดินทาง/หนังสือแสดงสถานะบุคคล).............................................................................................
ภูมิล าเนาอยู่บ้านเลขที่........................ หมู่.................................................. ซอย.................................................
ถนน................................................ ต าบล/แขวง........................................... อ าเภอ/เขต.........................................
จังหวัด................................................ รหัสไปรษณีย์............................ ซึ่งเป็นผู้เสียหายจากการถูกกระท าความผิดฐานค้ามนุษย์
ตามส านวนการสอบสวนคดีอาญา/คดีหมายเลขด า ที่ ................../.................. ลงวันที่....................................................................
ของสถานีต ารวจ......................................... ระหว่าง .......................................................ผู้กล่าวหา/โจทก์ ..................................................
ผู้ต้องหา/จ าเลย ซึ่งคดีดังกล่าวข้าพเจ้ามีสิทธิเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากผู้ต้องหา ตามมาตรา ๓๕
แห่งพระราชบัญญัติป้องกันและปราบปรามการค้ามนุษย์ พ.ศ. ๒๕๕๑ นั้น
ข้าพเจ้าได้รับแจ้งและรับทราบถึงสิทธิเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนดังกล่าวแล้ว และขอแสดงเจตนา ดังนี้
ประสงค์เรียกค่าสินไหมทดแทน
ไม่ประสงค์ที่จะเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากผู้ต้องหาในคดีดังกล่าว เนื่องจาก...........................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

ลงชื่อ...........................................................ผู้เสียหาย
(.........................................................)

ลงชื่อ............................................................พยาน
(..........................................................)

ลงชื่อ.............................................................พยาน
(...........................................................)

ลงชื่อ..............................................................ล่าม
(............................................................)