Page 12 - 91470_schapendoes_dec17 gecorr. rs

INSCHRIJFFORMULIER

INSCHRIJFFORMULIER KAMPIOENSCHAPSCLUBMATCH
op 11 november 2018 in het Dogcenter, Jan Stuversdreef 4, 5315NZ, Kerkwijk(Zaltbommel) aanvang: 10.00 uur

Invullen met blokletters of schrijfmachine
1 hond per inschrijfformulier (pak de stamboom van uw hond erbij)
ON-LINE INSCHRIJVING: WWW.SCHAPENDOES.NL

NHSB nummer:
Pedigree: Reu/Dog Teef/Bitch

Naam v.d. hond:
(zoals vermeld op de stamboom)
Pedigree name of the dog:

Geboortedatum:
Date of birth: Wenst in te schrijven in de klasse: met X aangeven
(rekening houdend met de leeftijd van uw hond op
Fokker: de datum van de Kampioenschapsclubmatch).
Breeder:
1. …… JONGSTE PUPPYKLAS (4-6 maanden)
Vader: 2. …… PUPPYKLAS (6-9 maanden)
Father: 3. …… JEUGDKLAS (9-18 maanden)
4. …… TUSSENKLAS (15-24 maanden)
Moeder:
Mother: 5. …… OPEN KLAS (15 maanden – 8 jaar)
6. …… FOKKERSKLAS (door eigenaar gefokt)
Eigenaar 7. …… KAMPIOENSKLAS
Owner:
(kopie gerechtigheidsverklaring is verplicht.
Adres You have to join an official certificate)
Address: 8. …… VETERANENKLAS (8 jaar en ouder)
9. …… KOPPELKLAS (koppel van ingeschreven
Pc + woonplaats reu en teef van dezelfde (hoofd)eigenaar)
Postal code + city
Land Inschrijfgeld (eerste hond) € 35,00
Country (inclusief catalogus)
Telefoon
Telephone: Elke volgende hond € 30,00 €
Vrijwillige bijdrage prijzentafel €
Ledenkorting € 5,00 €
Email: -----------------------------------------------------------------
TOTAAL €

IS UW HOND AL EENS GEFOTOGRAFEERD VOOR HET STAMBOEK? JA/NEE
Het totaalbedrag dient uiterlijk 14 oktober 2018 te zijn bijgeschreven op bankrekeningnummer NL93 INGB 0006 9349 13 t.n.v. Vereniging ‘De Nederlandse
Schapendoes’ o.v.v. KCM 2018. Bij betaling per internet s.v.p. uw naam en volledig adres vermelden. The total amount has to be payd before October 14, 2018 at
account number (IBAN:) NL93 INGB 0006 9349 13 (BIC:) INGBNL2A from the Vereniging ‘De Nederlandse Schapendoes’.
Indien het inschrijfgeld niet op 14 oktober 2018 is bijgeschreven, dan dient u op 11 november 2018 bij binnenkomst aan de penningmeester €7,50 per hond extra te
betalen.
Inschrijving verplicht tot betaling.
a. Ondergetekende verklaart dat hij door het inzenden van een hond zich onderwerpt aan de bepalingen van de statuten en het reglement van de Vereniging en de
Raad van Beheer.
b. Ondergetekende verklaart dat voor zover hem bekend is, de door hem ingeschreven hond, gedurende het laatst verlopen tijdvak van twaalf weken, niet heeft
verkeerd in omstandigheden waardoor het gevaar van besmetting, hondenziekte of enige andere ziekte van besmettelijk karakter in het bijzonder te vrezen valt.
Hij verklaart voorts de hond niet te zullen inzenden, indien de aangegeven omstandigheden zich vóór de clubmatch nog mochten voordoen.
c. Ondergetekende gaat akkoord met het vermelden van de uitslag op de website van de VNS

Datum: Handtekening:

Het inschrijfformulier dient uiterlijk 14 oktober 2018 ontvangen te zijn door: Hans van Raad, Jean Monnetring 70, 3137 DC Vlaardingen, tel. 010-4741834 (niet tussen
17.00 en 19.00 uur en na 22.00 uur), e-mailadres: secretariaat@schapendoes.nl

12
12