Page 189 - BUKU DASAR-DASAR PENGAMANAN HUTAN

176 Sudirman Sultan

KOP

“PRO JUSTITIA” Model B
LAPORAN KEJADIAN
No. ...
PELAPOR
1. Nama/NIP :
2. Umur/Jenis Kelamin :
3. Pekerjaan/Jabatan :
4. Tempat Tinggal :
5. Kebangsaan :

PERISTIWA YANG DILAPORKAN
1. Waktu Kejadian :
2. Tempat Kejadian :
3. Yang Terjadi :
Melanggar Pasal
4. Pelaku : 1. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
5. Modus Operandi :
6. Saksi – Saksi : 1. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
7. Barang Bukti : 1.

2.
3.
URAIAN SINGKAT KEJADIAN :
Pelapor atau pengadu membenarkan keterangannya, kemudian bubuhkan tanda
tangannya.

Pelapor,

____________