180 Sudirman Sultan
8. Saran/Rekomendasi
......... , ........... 20 ...
Mengetahui: Polhut Pelaksana Pemula,
Kepala .................. ,
______________________ _______________________
NIP. NIP.
*) Isi sesuai butir kegiatan penjagaan, misal: di Pusat Informasi.