Page 200 - BUKU DASAR-DASAR PENGAMANAN HUTAN

Dasar-Dasar Pengamanan Hutan 187

KOP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TKP

-------Pada Hari ini ... Tanggal ... Tahun 2000 ... Pukul ... WITA, saya: -------
-------------------------------- …………………………………..--------------------------------
Pangkat ... NIP ………………….. Jabatan …… … … pada kantor tersebut diatas ...

Pangkat ... , NIP. ... Jabatan ... pada Kantor tersebut diatas, bersama-sama dengan:
-------------------------------
-----1. Nama : …………………………………………
----- Pangkat/NIP : …………………………………………
----- Jabatan : …………………………………………
-----2. Nama : …………………………………………
----- Pangkat/NIP : …………………………………………
----- Jabatan : …………………………………………
Masing-masing dari kantor tersebut diatas, berdasarkan: ------------------------------
----- 1. Surat Perintah Tugas Nomor … tanggal ... Untuk melaksanakan kegiatan
patroli/ operasi … di ...
----- 2. Hasil pelaksanaan kegiatan patroli/operasi pengamaan, menemukan
peristiwa pidana berupa ...
Telah melakukan pemeriksaan Tempat Kejadian Perkara (TKP), dan telah ditemukan:
----------------------------------------------------------------------------
-------- 1. Tempat Kejadian Perkara
(uraikan secara rinci TKP berupa apa, TKP berada dimana, letak/batas-
batas TKP dalam bentuk titik koordinat, kondisi atau situasi umum/
khusus TKP).
-------- 2. Barang Bukti
(uraikan secara rinci jenis dan banyaknya, dimana ditemukan, keadaan
dan kondisi barang bukti saat ditemukan, hubungan barang bukti
terhadap tersangka dan TKP).
-------- 3. Saksi
(uraikan secara rinci identitas saksi dan keterangan dasar yang
diperlukan).
-------- 4. Tersangka
(uraikan secara rinci identitas tersangka, tindakan yang dilakukan
terhadap tersangka seperti menggeledah pakaian dan barang bawaan,
meminta keterangan, memotret dll).
Dengan disaksikan oleh:
-------- 1. Nama : ……………………………...
-------- Umur : ………………………………
-------- Pekerjaan : ………………………………
-------- Alamat : ………………………………
-------- 2. Nama : ………………………………
-------- Umur : ………………………………
-------- Pekerjaan : ………………………………
-------- Alamat : ………………………………
-------- 3. Nama : ………………………………
-------- Umur : ………………………………
-------- Pekerjaan : Lurah/Kepala Desa
-------- Alamat : ………………………………