Page 204 - BUKU DASAR-DASAR PENGAMANAN HUTAN_Neat

Dasar-Dasar Pengamanan Hutan 191

KOP

SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ..., NIP : ..., Pangkat : ..., Jabatan ...,
selaku Polisi Kehutanan pada Kantor tersebut di atas berdasarkan Surat Perintah
Tugas Nomor ... , tanggal ..., bersama-sama dengan : -----------------------------------
1. Nama/NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama/NIP :
Pangkat :
Jabatan :
3. Nama/NIP :
Pangkat :
Jabatan :

Masing masing dari Kantor yang sama, telah menerima penyerahan benda-benda
dari yang menguasai :
1. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan disaksikan oleh :
1. Nama/NIP :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama/NIP :
Pekerjaan :
Alamat :

Benda-benda tersebut sebagai barang bukti dalam perkara tindak pidana bidang
Kehutanan berupa : ... sebagaimana dimaksud dalam Pasal ... Undang-undang
Nomor ... Tentang ... , yang dilakukan oleh … berteman, berdasarkan Laporan
Kejadian Nomor : ... tanggal .................------------------------------------------

Benda-benda tersebut di atas adalah sebagai berikut.
1.
2.

3.
4.