Page 206 - BUKU DASAR-DASAR PENGAMANAN HUTAN_Neat

Dasar-Dasar Pengamanan Hutan 193

KOP
BERITA ACARA SERAH TERIMA TERSANGKA

Pada Hari ini … Tanggal … Bulan … Tahun 20 … , Jam ... , saya: ---------- ______ ------
Pangkat ... , Golongan Ruang ... , NIP : ... , Jabatan selaku Petugas Polisi Kehutanan
pada kantor tersebut di atas berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor … , tanggal …,
dari kantor tersebut diatas bersama dengan:-----------------
1. Nama/NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama/NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Telah menyerahkan tersangka yang diduga pelaku tindak pidana kasus ... hasil
patroli/operasi *) perlindungan dan pengamanan hutan di … , dalam keadaan sehat
wal afiat. Tersangka yang diserahkan adalah:
1. Nama/NIP :
Umur :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Kepada Penyidik:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama/NIP :
J a b a t a n :
2. Nama/NIP :
J a b a t a n :
Demikian Berita Acara serah terima tersangka ini dibuat dengan sebenar-benarnya
atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani bersama
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima: Yang Menyerahkan:

_________________________ _________________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi :

1. ________________________ ………..…

2. ________________________ ………..…

*) Coret yang tidak perlu