Page 207 - BUKU DASAR-DASAR PENGAMANAN HUTAN_Neat

194 Sudirman Sultan

KOP

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG BUKTI

Pada Hari ini … Tanggal ... Bulan … Tahun 2000 ... , Jam … , saya :--------______-------
Pangkat ... , Golongan Ruang ... , NIP : … , Jabatan selaku Petugas Polisi Kehutanan
pada Kantor tersebut di atas berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor … , tanggal
…, dari kantor tersebut diatas bersama dengan :-----------
1. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
2. Nama/ NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Telah menyerahkan dalam keadaan lengkap dan baik barang bukti kasus ... hasil
patroli/operasi *) perlindungan dan pengamanan hutan di ... , yang berupa : ----
1.

2.

Kepada Penyidik :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama/NIP :
J a b a t a n :
2. Nama/NIP :
J a b a t a n :
Demikian Berita Acara Serah Terima barang bukti ini dibuat dengan sebenar-
benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani
bersama pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

_________________________ _________________________
NIP. NIP.
Saksi-saksi :

1. ________________________ ……………

2. ________________________ ……………

*) Coret yang tidak perlu