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附表 3
107 年度高級中等以下學校及幼兒園教師資格檢定考試

退費申請表

應 考 人 編 號 應 考 人 姓 名
(應考人免填)

身 分 證
應 考 人 性 別 □ 男 □ 女
統 一 編 號

日（ ）
聯 絡 電 話 行 動 電 話
夜（ ）

□□□—□□
通 訊 地 址

□ 逾期寄件

□ 資格不符
申 請 退 費 □ 重複繳費
原 因
□ 已繳費未寄報名表件
(請擇一勾選)
□ 表件不齊

□ 書寫資料不全

應考人簽名或蓋章：
申 請 日 期
年 月 日

戶名（限本人） 帳戶資料

郵局局號 帳
申 請 退 費 號

帳 號
銀行行名
帳
號
銀行分行名

注意事項：

一、本表僅供符合簡章「伍、報名程序」之第五條第（八）項規定之應考人使用。

二、申請退費時間：合於退費條件者，應於 107 年 3 月 1 日（星期四）前提出申請，逾期不予受理。
三、受理單位：試務行政組（1 0 6 - 9 9 臺北郵政 44-58 信箱）。

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