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附表 4
107 年度高級中等以下學校及幼兒園教師資格檢定考試

修改個人基本資料申請表

應考人姓名__________________ 身分證統一編號__________________

申請修改資料項目 原輸入資料 申請修正 原因

出生年月日

應屆/非應屆實習者

畢/肄業年月

畢/肄業系所

核發修畢師資職前教育證明
書之師資培育之大學校名
修畢師資職前教育證明書
（年、月）

其他:____________
(請填寫修改項目)

應考人親自簽名：

注意事項：

一、申請更改姓名者，請檢附身分證影印本及三個月內戶籍謄本正本各乙份。

二、至遲請於 107 年 1 月 23 日（星期二）前(郵局郵戳為憑)掛號郵寄「修改個人基本資料申請表」至

1 0 6 - 9 9 臺北郵政 44-58 信箱，逾期不予受理。

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