Page 75 - 學刊_Neat

附表 2
108 年度高級中等以下學校及幼兒園教師資格考試

突發傷病特殊應考服務申請表

※申請期限：第一次考試於 3 月 5 日（二）下午 5 時前申請完成；第二次考試於 5 月 28 日（二）下午 5 時前申請完成。
※本表填妥後應併同「附表 3，申請特殊應考服務診斷證明書」傳真至試務行政組辦公室（02-2733-6209）後，再以電話
與試務行政組（02-2732-3968）確認，以憑辦理。
※詳見附錄 3，突發傷病應考人申請特殊應考服務作業規則。
性別
姓 身分證明文件字號
名 手機

准考證號碼
姓名：
緊 急 聯 絡 人 關係：
及 聯 絡 電 話 聯絡電話：
行動電話：
應 考 師 資 □幼兒園 □特殊教育學校(班)身心障礙組 □國民小學 □中等學校
類 科 □特殊教育學校(班)資賦優異組
應 考 地 區 □臺北考區 □臺中考區 □高雄考區 □花蓮考區
審議小組審定結果
申請項目
( 應考人免填 )

□預備鈴（鐘）聲響前，提早5分鐘進入試場準備
1.入場時間 □同意 □不同意
□正常入場時間

□檯燈(相當於60 W燈泡亮度)
2.考區提供 □可調桌面高度之桌子：□高度70 cm以下□高度78 cm以上
輔具 □寛度加大的桌子：寛度須達□90 cm □150cm □同意 □不同意
□其他:

□檯燈 □輪椅 □柺杖 □放大鏡 □助聽器
3.自備輔具 □同意 □不同意
□助行器 □醫療器具 □其他：

4.其 他 □同意 □不同意

申請理由

應考人親自簽名： （無法親自簽名者由代理人代簽並請註明原因）

22