Page 130 - Test Agent book

คุ้มครองโรคร้ายแรงและมรณกรรม (รร.)

คำนิยาม ความหมาย

การวินิจฉัย การพิจารณาและวนิจฉัยชี้ขาดโดยแพทย ซงใช้หลักฐานตามที่ระบุในคำนิยามของการเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่เกี่ยวข้อง หรือใน
ึ่
ิ
์
์
กรณีที่ไม่มีหลักฐานดังกล่าว ให้เป็นไปตามวิธีการซึ่งเป็นที่ยอมรับทางการแพทย เช่น วีธีรังสีวิทยา หรือพิจารณาจากอาการและ
ความผิดปกติที่ตรวจพบจากห้องทดลองหรือทางพยาธิวิทยา
ในกรณีที่มีข้อสงสัยใดๆ เกยวกับความถูกต้อง หรือเหตผลอันเหมาะสมในการวินิจฉยโรคร้ายแรง บริษัทมีสิทธที่จะตรวจ
ี่
ั
ิ
ุ
้
ร่างกายของผู้เอาประกันภัย หรือขอหลักฐานยืนยันเพื่อใหได้หลักฐานที่ถูกตองโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านทางสาขาการแพทย์ที่
้
เกยวข้องและเป็นกลาง ซึ่งบริษัทเป็นผพิจารณาเชิญมา และความเห็นของผู้เชี่ยวชาญในการวินิจฉัยดังกล่าว จะมีผลผูกพันผู้เอา
ี่
ู้
ั
ประกันภัยและบริษท
การบาดเจ็บ การบาดเจบที่เกดขึ้นตอรางกายโดยอบัติเหตที่ผเอาประกนภยไดรับจากปัจจัยภายนอกในระหวางที่สญญามีผลบังคบ ทั้งนี้ โดย
ั
ุ
ิ
็
ั
่
่
่
ุ
้
ู้
ั
ั
ิ
มิใช่เจตนาของผู้เอาประกันภัยที่จะให้เกดผลเช่นนั้น
การป่วยไข ้ การเจ็บป่วยหรือการติดโรคที่เกดขึ้นกับผู้เอาประกันภัยในระหว่างที่สัญญามีผลบังคับ
ิ
้
แพทย ์ ผู้ที่ไดรับอนุญาตให้ประกอบโรคศิลป์สาขาเวชกรรมโดยถูกตองตามกฎหมาย แต่ไม่หมายความรวมถึงแพทยผเอาประกันภัย
ู้
้
์
ิ
ตนเอง คู่สมรสหรือผู้ที่สืบสายโลหตเดียวกับผู้เอาประกันภัย
ิ
ปฏบัตกจวัตรประจำวัน ความสามารถในการปฏิบัตภารกิจหลกประจำวันของคนปกติ 6 กจกรรม ซึ่งเป็นเกณฑ์ทางการแพทย์ในการประเมินผป่วยที่ไม่
ั
ิ
ิ
ิ
ิ
ู้
สามารถปฏิบัติภารกจดังกล่าวได้ ดังน ี้
ิ
้
ั
ื่
้
้
ี้
้
1) ความสามารถในการเคลอนยาย เช่น ความสามารถในการเคลื่อนยายจากเกาอไปกลบเตียงไดด้วยตนเองโดยไม่ตองไดรบ
ั
้
้
การช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือใช้อุปกรณ์ช่วย
ื
้
ี
ิ
ิ
ั
ื่
ื่
ื
2) ความสามารถในการเดนหรอเคลอนที่ เช่น ความสามารถในการเดนหรอเคลอนที่จากหองหนึ่งไปยงอกหองหนึ่งไดดวย
้
้
้
ื
ตนเองโดยไม่ต้องได้รับความชวยเหลอจากผู้อื่นหรือใช้อุปกรณ์ช่วย
่
3) ความสามารถในการแตงกาย เช่น ความสามารถในการสวมหรอถอดเสอผาไดดวยตนเองโดยไม่ตองไดรบความช่วยเหลอจาก
ื
่
้
ื
ั
้
้
้
้
ื้
ผู้อื่นหรือใช้อุปกรณ์ช่วย
4) ความสามารถในการอาบน้ำชำระรางกาย เช่น ความสามารถในการอาบน้ำ รวมถงการเขาและออกจากหองอาบน้ำไดดวย
ึ
้
้
้
่
้
ตนเองโดยไม่ต้องได้รับความช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือใช้อปกรณ์ช่วย
ุ
ั
้
้
้
ั
5) ความสามารถในการรบประทานอาหาร เช่น ความสามารถในการรบประทานอาหารไดดวยตนเองโดยไม่ตองไดรบความ
้
ั
ช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือใช้อุปกรณ์ช่วย
ั
ื่
้
่
ึ
้
้
ั
6) ความสามารถในการขบถ่าย เช่น ความสามารถในการใช้หองน้ำเพอการขบถาย รวมถงการเขาและออกจากห้องน้ำไดดวย
้
ตนเองโดยไม่ต้องได้รับความช่วยเหลือจากผู้อื่นหรือใช้อปกรณ์ช่วย
ุ
ั
การจัดระดบความผิดปกต ิ เกณฑ์การจดระดับความผดปกตของหวใจ โดยอ้างอิงจาก New York Heart Association จากสหรฐอเมริกา ซงใช้เป็นมาตรฐาน
ิ
ิ
ั
ั
ั
ึ่
ั
ิ
ของหัวใจของ The New สำหรบการประเมินความผดปกตของหวใจ เมื่อเทียบกบความสามารถในการมีกจกรรมประจำวันต่าง ๆ 4 ระดับ ดังน ี้
ั
ั
ิ
ิ
ิ
่
ิ
York Heart Association ระดับ 1 สามารถปฏบัติกจวัตรประจำวันไดโดยไม่จำกัด และไม่สงผลให้เกดอาการผดปกต เช่น เหนื่อย ใจสั่น หายใจลำบาก หรอ
ิ
ิ
้
ื
ิ
(NYHA) Functional เจ็บหน้าอก (Angina Pain)
ิ
ิ
็
ิ
ื
ั่
็
้
ั
Classification ระดับ 2 สามารถปฏบัตกจวตรประจำวนโดยมีขอจำกดเลกน้อย เช่น เหนื่อย ใจสน หายใจลำบาก หรอเจบหน้าอก (Angina
ั
ั
Pain) ซึ่งคนปกติจะไม่มีอาการดังกล่าว
ั
ิ
ระดับ 3 สามารถปฏบัตกจวตรประจำวนโดยมีข้อจำกดอยางมาก เมื่อมีการปฏบัตกิจวัตรประจำวนเพยงเลกน้อย ก็ส่งผล
ิ
ั
ิ
็
ั
่
ั
ิ
ี
ิ
ให้เกิดอาการผิดปกติ เช่น เหนื่อย ใจสั่น หายใจลำบาก หรือเจ็บหน้าอก (Angina Pain)
้
ระดับ 4 ไม่สามารถปฏิบัติกจวัตรประจำวนใดๆ ไดเลย เนื่องจากมีอาการผิดปกติ เช่น เหนื่อย ใจสั่น หายใจลำบาก แม้ในขณะพัก
ิ
ั
วันเริ่มมีผลคุ้มครองตาม วันเรมมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือตามการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม กรณีผู้เอาประกันภัยขาดการชำระเบี้ยประกันภัย
ิ่
สัญญาเพิ่มเติม หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัย ทั้งน เฉพาะในส่วนของจำนวนเงินเอาประกันภัยที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น
ี้
เจ็บป่วยด้วยโรคร้าย การบาดเจ็บหรือการป่วยไข้ซึ่งได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ซึ่งเป็นที่ยอมรับของบริษัท โดยการบาดเจ็บหรือการป่วยไขดังกล่าว
้
เป็นผลทำให้ผู้เอาประกันภัยตองเข้ารับการรักษาหรือเสียชีวิตสืบเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการป่วยไข้ ดังต่อไปนี้
้

1. กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack) หมายถึง การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายอย่าง
ั
ี้
เฉียบพลันโดยมีลักษณะครบทั้ง 3 ข้อดงน
ั
ั
ิ
1) มีประวัตการเจ็บหน้าอกซึ่งเป็นลกษณะเฉพาะของหวใจขาดเลือด
2) มีการเพิ่มขึ้นของ Cardiac Troponin (T or I อยางนอย 3 เท่าของคาบนของคาช่วงปกติ หรือ มีการเพมขนของ CKMB
้
่
่
่
ึ้
ิ่
ิ
้
อย่างนอย 2 เท่าของค่าบนของค่าช่วงปกต)
ั
้
3) มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เกิดขึ้นใหม่และมีลักษณะจำเพาะสำหรับโรคกลามเนื้อหวใจตายเฉียบพลันครั้งแรก
่
2. การผาตดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-pass Surgery) หมายถง การผาตัดโดยการเปิดเขาทาง
้
่
ั
ึ
ื
ึ
ี้
ื
้
ี
ั
ื่
ทรวงอก เพอรกษาโรคที่เกดจากเสนเลอดเลยงกลามเนื้อหวใจตบหรอตน โดยการตดตอเสนเลอดใหม่ ทั้งนี้ไม่รวมถงการ
ั
้
ิ
้
ั
ั
่
ื
่
ุ
ื
้
ั
้
ื
้
ขยายเสนเลอดกลามเนื้อหวใจที่อดตน โดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจ (Angioplasty), การใสอปกรณคำหลอดเลอด
ี
ิ
ื
ั
์
ั
ุ
หวใจ (Stent Insertion), เลเซอร (Laser) หรอหตถการอนๆ ที่ทำในหลอดเลอดแดงหวใจ (Other Intra-arterial
ื่
ั
ั
ื
ื
ั
์
procedures)

01-09-2020 V.03 กลับ คู่มือตัวแทนประกันชีวิตมาตรฐาน
ฝ่ายฝึกอบรมตัวแทนและที่ปรึกษาทางการเงิน 27