Page 21 - Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

C. Formulir Penilaian Calon Donor Plasma Konvalesen

FORMULIR PENILAIAN CALON Halaman ... dari ...
DONOR PLASMA KONVALESEN Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
Versi : 001
Bidang
Unit Donor Darah ... Rekrutmen dan Sub. Bidang Tgl. Berlaku : ....
Penyediaan Donor Rekrutmen Donor Tgl.kaji ulang: .....

Tanggal Penilaian :
NO PENDONOR :

1. Nama :

2. Alamat :

3. No telepon :
4. Tempat, Tgl lahir :

5. Umur :

6. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

8. Riwayat Kehamilan : .... kali

9. Jumlah Anak :

10. STATUS FISIK
- Berat Badan : .....Kg ,Tinggi Badan : …... Cm

- Golongan darah :

- Pernah berdonor : Pernah, .... Kali Tidak Pernah

- Pernah donor aferesis : Pernah, .... Kali Tidak Pernah

11. Penyakit penyerta : YA TIDAK
Jantung
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Paru-paru
Hati
Ginjal
Kronik Neurologi atau Neuromuskular
HIV

13