Page 24 - Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

FORMULIR INFORMED CONSENT Halaman ... dari ...
UNTUK DONOR PLASMA Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
KONVALESEN Versi : 001
Unit Donor Darah ... Bidang Sub. Bidang Tgl. Berlaku :

Pelayanan Darah Penyediaan Darah Tgl.kaji ulang:

b) Pengambilan dan penyimpanan darah
Untuk pengmbilan plasma, petugas UDD PMI akan mengarahkan Anda menuju tempat yang telah
ditentukan. Setelah melakukan beberapa persiapan, maka petugas kemudian mengambil plasma Anda
dalam waktu kurang lebih 1 jam untuk proses yang disebut dengan Plasmaferesis. Proses dilakukan
secara tertutup dan steril. Anda diharapkan tetap tenang dan siap mendapatkan pelayanan serta
pengawasan oleh petugas UDD PMI.

Setelah prosedur selesai, maka kemudian Anda akan mendapatkan minuman dan makanan ringan.
Setelah istirahat selama 15-30 menit, Anda kemudian dapat beraktivitas seperti biasa, namun tidak
boleh bekerja berat selama 1 x24 jam. Anda sebaiknya banyak minum agar tubuh Anda mendapatkan
penggantian cairan yang hilang tersebut dalam 36 jam.

c) Apa yang terjadi selanjutnya?
Plasma yang telah Anda sumbangkan kemudian akan disimpan dalam Freezer dengan suhu tertentu.
Tidak terdapat nama Anda di dalamnya. Jika ada pasien yang membutuhkan, maka stok plasma Anda
akan diambil dan diberikan kepada pasien melalui transfusi plasma.

Kami akan terus memonitor perkembangan pasien secara ketat sehingga kami dapat mempelajari cara
terapi COVID-19 ini.

3. KEMUNGKINAN RISIKO SERTA KETIDAKNYAMANAN PADA DONOR
Pengambilan plama dari lengan Anda dalam beberapa kasus, kadang dapat menyebabkan terjadinya
memar di lengan dan sedikit ketidaknyamanan seperti nyeri ringan dan kebas pada area bibir. Petugas
akan selalu menjamin dan mendampingi Anda untuk meminimalkan risiko terjadinya hal tersebut.

4. KERAHASIAAN
Semua informasi yang Anda berikan akan kami jamin kerahasiaanya. Kami akan memberitahukan
langsung kepada Anda apakah Anda layak atau tidak layak untuk diambil plasmanya.

5. APAKAH SAYA AKAN MENGETAHUI SIAPA YANG AKAN MENERIMA PLASMA SAYA?
Tidak, karena penentuan pasien yang akan diberikan plasma Anda ditentukan oleh Rumah Sakit.
Semua akan dijamin secara rahasia untuk pelaksanaanya.

6. APAKAH PENERIMA PLASMA JUGA AKAN MENGETAHUI SIAPA DONORNYA?
Tidak, karena tidak terdapat nama Anda pada kantong plasma dan semua proses transfusi plasma
dilaksanakan secara rahasia.

7. BIAYA
Anda menyumbangkan plasma secara sukarela sehingga Anda tidak dikenakan biaya untuk proses
penyumbangan plasma ini.

16