Page 25 - Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

FORMULIR INFORMED CONSENT Halaman ... dari ...
UNTUK DONOR PLASMA Nomor : UDD..-PDD-L4- ...
KONVALESEN Versi : 001
Unit Donor Darah ... Bidang Sub. Bidang Tgl. Berlaku :

Pelayanan Darah Penyediaan Darah Tgl.kaji ulang:

8. PARTISIPASI DAN PENOLAKAN DONOR
Anda bebas untuk menentukan apakah mau atau tidak untuk menyumbangkan plasma.

Anda akan segera diinformasikan oleh dokter atau petugas yang bertanggungjawab jika Anda tidak
layak sebagai pendonor plasma.

9. SIAPA PIHAK YANG DAPAT DIKONTAK JIKA ADA PERTANYAAN
Jika Anda memiliki pertanyaan, silakan kontak .... UDD .... PMI di nomor telepon ....

Yth. Unit Donor Darah ..................
Setelah saya mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan. Saya mengerti dan bersedia
menyumbangkan plasma dengan volume sesuai standar yang diberlakukan dan setuju diambil contoh
darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji konfirmasi golongan darah dan skrining
antibodi, uji saring terhadap penyakit HIV, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis, uji titer dan netralisasi
antibodi, Anti HLA/HPA/HNA jika pendonor wanita dan pendonor wanita yang pernah
hamil/keguguran/aborsi serta pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk kepentingan penelitian.

Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindak lanjuti maka saya setuju untuk diberi kabar
tertulis.

Tanda tangan Pendonor Tanda tangan Petugas

(…................................) (.....................................)
Tanggal:

__/____/_____

17