Page 42 - 高師大附中108入學學生選課輔導手冊-0630

國立高雄師範大學附屬高級中學 108 學年度第___學期

彈性時間自主學習申請表

申請人 班級 電子郵件

協同伙伴 （無則免填，但有個伙伴更有力量）

□ 學科自學 □ 技能學習 □ 志工關懷 □ 實作作品 □ 媒體創作
學習型態
□ 專題研究 □ 行動方案 □ 參與競賽或活動 □ 其他：

學習主題

計畫動機
（描述計畫緣起、背景或為何規劃此計畫的原因）
期望成果 (請依學習主題，訂定預期達成的成果及呈現方式)

□ 海報報告 □ 技能展示 □ 影片記錄 □ 實作展示
成果呈現
□ 媒體平台 □ 參與競賽或活動 □ 其他：

所需資源
（請預想學習過程需要的資源或協助）
1.
2.
學習規劃 3.
4.
5. (請描述透過何種行動、策略或方法達成)

申請人簽名 家長簽名 指導教師簽名

導師 教務處 評估小組

□通過
□修正後通過，評估意見：

□本申請不通過，評估意見：

※注意事項※

1. 學生得於開學日一個月前，提出「自主學習規劃方案」，並取得一位指導教師同意指導，
該教師可為本校專、兼任教師，經「自主學習評估小組」審核通過後，自次學期起實施。
2. 學生申請自主學習者，應填妥本表內容及徵得指導教師同意簽章後，連同相關規畫資料，
於前一學期第請將此表單正本送交「教務處」；並自行影印留存。
3. 學生規劃之「自主學習」應以不影響校內之正常學習，如需參與校外相關之學習活動，
應經父母同意並注意安全及自行負擔所需費用。