Page 261 - Bloedstollig en bloedingsneiging

XV. Antistolling in Nederland 249
De INR is een uniforme schaal waarin de intensiteit van orale antistolling kan worden uitgedrukt.47 Onderzocht werd hoe groot de nauwkeurigheid is waarmee de INR van een in- dividuele patiënt kan worden bepaald. Hierbij waren verschillende factoren van belang: (i) de nauwkeurigheid van de tromboplastine-kalibratie; (ii) de afwijking van de individuele patiënt ten opzichte van de kalibratielijn; (iii) de inter-laboratorium variatie in de PT. Het bleek dat de afwijking van de individuele patiënt van de kalibratielijn de grootste bijdrage tot de totale onnauwkeurigheid van de INR leverde. Onderzocht werd tevens of deze afwijking bij alle pa- tiënten even groot was en reproduceerbaar was bij iedere controle door de trombosedienst.48
Vanuit Leiden werd in EEG-verband een prospectieve studie georganiseerd ter verkrijging van ‘certified reference materials’ voor het Bureau Communautaire de Référence (BCR) te Brussel en tegelijkertijd ter vervanging van de destijds geldende referentietromboplastines, welke in bewaring waren in het National Institute for Biological Standards and Control in Londen.49
Voor Nederlandse stollingswerkers was tromboplastine-standaardisering aanvankelijk re- latief simpel in het kader van de nationale kwaliteitszorg. Loeliger had goede contacten met de Nederlandse importeur van Trombotest, de test die door vrijwel alle Nederlandse trom- bosediensten werd gebruikt, en er werden ieder jaar veel batches Trombotest ingevoerd. Het RELAC-laboratorium keurde iedere batch die Nederland binnenkwam en er werden ook wel eens batches afgekeurd. Loeliger zei dan: ‘Deze batch wijkt te veel af van mijn referentie- batch, die wil ik hier in Nederland niet hebben.’ Hij koos dus als het ware de batches welke veel op elkaar leken, waardoor het mogelijk was om gewoon alles in seconden uit te druk- ken, ongeacht de gebruikte batch. Dat veranderde toen er naast Trombotest ook andere typen reagentia gebruikt gingen worden!
Er kwam dus behoefte aan weergave van de meting van de stollingstijden in de INR toen er meer tromboplastines op de Nederlandse markt kwamen, en toen de INR er was, was het mogelijk om met andere reagentia te gaan werken. Vanaf dat moment ging het bergafwaarts met de Trombotest, met name omdat dit een volbloedtest was die niet gemakkelijk te automa- tiseren was. Het automatiseringsprobleem was dat bloedmonsters bezinken als zij een tijdje staan, waardoor de samenstelling van het bloed verandert: boven in de buis relatief meer plas- ma dan cellen en onderin de buis meer cellen dan plasma. Wanneer buizen met bloed in een stollingsautomaat worden gezet, duurt het even voordat zij aan de beurt zijn om bemonsterd te worden. De uitslag van de stollingstest is dan afhankelijk van de tijd dat de buis in de wachtrij heeft gestaan. De situatie in Nederland werd zo dat er drie à vier verschillende commerciële reagentia waren die door de meeste diensten / laboratoria werden gebruikt. Anno 2015 wordt Trombotest niet meer gebruikt. De productie van Trombotest werd in 2013 gestaakt, zodat ook de laatste gebruikers, o.a. twee diensten in Spanje, moesten overstappen op een ander type tromboplastine.
De mate van automatisering en verhoging van de efficiëntie blijkt uit data van de Trom- bosedienst in Leiden. Over de jaren 1970-1980 veranderde het aantal verpleegkundigen dat daar werkzaam was nauwelijks: het varieerde tussen 12 en 14. In tien jaar tijd steeg het aantal PT-bepalingen echter van 60.000 in 1970 naar meer dan 110.000 in 1980. Loeliger was een groot voorstander van het gebruik van de computer voor automatisering van de administratie maar ook voor het in software laten berekenen van dosering. Daarbij werd uitgegaan van een vaste dosis-effect relatie, die echter per patiënt werd aangepast op basis van een classificatie hoe deze op het oraal antistollingsmiddel reageerde. Daarbij werd rekening gehouden met de farmacokinetiek van het gebruikte medicament. Meer dan de helft van de patiënten kon zo succesvol worden ingesteld; de rest van de patiënten werd door een arts ingesteld.50