Page 265 - Bloedstollig en bloedingsneiging

XV. Antistolling in Nederland 253
Kadertekst XV.3
Enquête over laboratoriumcontrole van heparinebehandeling (1988)62
‘Behandeling van manifeste veneuze en arteriële trombose met heparine in therapeutische doseringen wordt gecontroleerd en zo nodig aangepast op geleide van de uitslag van labo- ratoriumbepalingen. Ter ondersteuning van het normalisatieonderzoek werd een enquête gehouden over de laboratoriumcontrole van heparinebehandeling bij acute trombose en longembolie. Alle in Nederlandse ziekenhuizen werkzame klinisch-chemici werden aan- geschreven.
Gebleken is dat ca. 85% van de Nederlandse ziekenhuizen de geactiveerde partiële trom- boplastinetijd (APTT) voor de laboratoriumcontrole gebruikt. Minstens acht verschillende APTT-reagentia zijn hiervoor in gebruik. De meerderheid van de ziekenhuizen streeft naar een therapeutisch bereik van 2 tot 3 maal verlenging van de referentiewaarde van de APTT, ongeacht het gebruikte reagens. Onderzoek heeft uitgewezen dat de reagentia een verschil- lende respons op heparine hebben, met als gevolg dat een verlengingsfactor van 3 voor het ene reagens bij een ander reagens een verlengingsfactor van 2 en bij een derde reagens een verlengingsfactor van 4 kan opleveren.
Een streefwaarde van 2-3 maal verlenging kan dus tot verschillende heparinespiegels lei- den, afhankelijk van het gebruikte reagens. Toekomstig onderzoek is er op gericht aan deze ongewenste situatie een einde te maken door de verschillende APTT-reagentia te calibre- ren t.o.v. een goed gedefinieerd referentie-preparaat. Met de gecalibreerde reagentia moet het mogelijk zijn de verlenging van de APTT op een uniforme schaal uit te drukken.’
een korte afronding van de discussie over de toepassing van heparines. Indertijd was de in- traveneuze heparinetoepassing omslachtig, want dit vereiste een infuuspomp en regelmati- ge laboratoriumcontrole van de APTT teneinde de dosering aan te passen. Een belangrijke ontwikkeling was dan ook de verdere zuivering van het heterogene heparine tot specifieke fracties met hogere affiniteit voor de remmer antitrombine en gemiddeld een lager mole- culair gewicht (Mr 4000-6500) dan het reeds beschikbare heparine (gemiddeld Mr 15000). Deze gezuiverde fracties werden algemeen bekend als laag moleculair gewicht heparines, of- wel ‘low molecular weight heparins’ (LMWH). Deze middelen hebben de behandeling van trombose in praktisch opzicht enorm verbeterd, omdat adequate behandeling met een vaste subcutaan toegediende dosis mogelijk werd. Bovendien bleek dat voor de behandeling van zowel diepe veneuze trombose (DVT) als longembolie, LMWH minstens even effectief is als heparine, terwijl het bijwerkingsprofiel gunstig afsteekt. Bloedingen komen gemiddeld mo- gelijk iets minder vaak voor bij LMWH en met name is er een belangrijk lagere incidentie van heparine-geïnduceerde trombopenie. Dit is een weinig voorkomende maar ernstige com- plicatie die kan optreden bij de (langdurige of herhaalde) behandeling van een patiënt met het reguliere heparine. Het heparine gaat dan een complex aan met een eiwit uit bloedplaat- jes, plaatjesfactor 4. Er worden door de patiënt antistoffen gevormd tegen dit complex, die de bloedplaatjes kunnen activeren. Dit kan dan vervolgens leiden tot ernstige trombopenie, stollingsproblemen en tegelijkertijd trombotische problemen. Met LMWH treedt dit niet of in ieder geval aanzienlijk minder op. De behandeling van DVT in de 21ste eeuw kan ten gevolge van de introductie van de LMWH ambulant plaatsvinden, wat ook een grote kostenbesparing en gemak voor de patiënt met zich meebrengt.64
Door de introductie van LMWH is het gebruik van ongefractioneerd heparine sterk afgenomen en derhalve ook de druk om de laboratoriumcontrole van de behandeling met