Page 295 - Bloedstollig en bloedingsneiging

XVII. Jan Wouter, de Rebellenclub en klinisch bewijs 283 XVII.4 Klinische gewoontes toetsen en toetsbaar onderzoek doen
Jack Hirsh was in Hamilton al snel tot de conclusie gekomen dat de diagnostiek van diepe ve- neuze trombose (DVT) gebrekkig was. Vandaar het project waar Pim van Aken in het midden van de jaren 1970 aan had deelgenomen: ‘Impedance plethysmography using the occlusive cuff technique in the diagnosis of venous thrombosis’, dat in het vooraanstaande blad Circu- lation was gepubliceerd. Maar de crux van de werkwijze in Hamilton was dat uiteenlopende aspecten van het totale klinisch handelen met elkaar werden vergeleken en geëvalueerd. Zo publiceerde de groep rond Hirsh en Sackett in 1977 in de New England Journal of Medi- cine een artikel over de combinatie van beenscanning met impedantie-plethysmografie als alternatief voor venografie.18
Dit was de groep die Harry Büller aantrof toen hij met zijn gezin naar Hamilton verhuisde voor een post doc-opleiding. In het interview met Jan Wouter ten Cate zegt deze dat Büller al snel belde met de mededeling: ‘Ik heb hier de klinische epidemiologie ontdekt’ gevolgd door de opgewonden instructie: ‘Kom onmiddellijk!’ Inderdaad zou Ten Cate twee keer naar Hamilton afreizen om de werkwijzen daar te bestuderen.
Toen Büller na anderhalf jaar in Amsterdam terugkeerde werd daar de groep Hemostase & Trombose opgericht. Daarmee werd het onderwerp van Ten Cates groep binnen het WG enorm uitgebreid. Eerst was deze sterk gebaseerd op de studie en behandeling van hemofilie. Nu kwam daar de enorme groep van trombosepatiënten bij. Dit was dus volgens het adagium van Jack Hirsh: neem als klinisch onderzoeker niet een onderwerp dat uniek en zeldzaam is zoals een bijzondere hematologische ziekte, maar richt je op onderzoek dat relevant is voor grote aantallen patiënten! Hiermee werd de groep op slag belangrijk.
De manier van werken was ook op voorhand duidelijk want deze werd overgenomen van de Canadezen. Vragen die zij in Amsterdam wilden beantwoorden refereerden aan dat wat er in Nederland aan klinische praktijken werd toegepast. Het team Ten Cate-Büller ging in Nederland gangbare klinische gewoontes rond trombose toetsen. Die aanpak leverde niet alleen tal van onderzoeksmogelijkheden op maar ook instructies voor hoe je dergelijk on- derzoek wilt c.q. moet doen. En bijgevolg was ook duidelijk hoe je een onderzoeksopzet en een onderzoeksvoorstel opschreef. Daarmee konden overal onderzoeksaanvragen ingediend worden: bijvoorbeeld bij de Hartstichting en bij de TromboseStichting Nederland (TSN). De onderzoeksvoorstellen waren geschreven op de manier die Büller in Canada had geleerd: wat is het probleem?; wat is de vraagstelling?; wat zijn de interventies?; wat zijn de uitkomsten?; wat zijn de elementen van een goed onderzoeksprotocol?
De eerste antwoorden voor Nederland werden bijvoorbeeld gepubliceerd in het Neder- lands tijdschrift voor geneeskunde in artikelen als ‘Diagnostiek van diep veneuze trombose: I. Methoden van onderzoek’ en ‘II. Strategie van onderzoek’.19 In het eerste artikel werd na- der ingegaan op de verschillende diagnostische methoden terwijl in het tweede de optimale toepassing van de tests bij verschillende patiëntengroepen werd toegelicht. Een belangrijk uitgangspunt dat ook al door Hirsh was gevonden, was dat de gangbare klinische diagno- ses van DVT inaccuraat waren omdat de verschijnselen en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek - zoals kuitpijn, roodheid, oedeem, warmte, uitgezette venen, positief teken van Homan - niet specifiek zijn voor DVT. Ze kunnen ook voorkomen bij een groot aantal an- dere, niet-trombotische, aandoeningen aan de benen. Wanneer de röntgencontrastflebografie als referentiemethode voor de diagnostiek van DVT werd gebruikt, bleek slechts minder dan 50% van de patiënten met deze klinische symptomen inderdaad een diepe veneuze trombose te hebben. Er bleek duidelijk dat de klinische werkwijze erg inferieur was terwijl artsen vaak groot vertrouwen hadden in hun klinische blik.