Page 339 - Bloedstollig en bloedingsneiging

XIX. Maastricht revisited: Focus op biologische verspilling 327
Een volgend fundamenteel probleem bij het berekenen van de trombinevorming was dat trombine vanaf het moment dat het wordt geproduceerd de kans loopt om geïnacti- veerd te worden. Daarbij zijn antitrombine en alfa2-macroglobuline de belangrijkste rem- mers, maar zij werken op van elkaar verschillende manieren. Trombine gekoppeld aan alfa2- macroglobuline is nog steeds in staat om kleine substraten te splitsen (welke dus worden gemeten) terwijl het gaat om het meten van vrij trombine. Wanneer daar rekening mee wordt gehouden dan is het mogelijk om het oppervlak onder de curve vrij trombine-versus-de-tijd te berekenen. Dat is de gezochte parameter die door Hemker en Béguin de endogene trombine potentiaal (ETP) werd gedoopt.
Een volgende verbetering was de toepassing van een langzaam reagerend substraat waar- door de tweestaps TG-bepaling kon worden vereenvoudigd tot een éénstapsbepaling. Wan- neer nu bij die éénstapsbepaling eerst het fibrine wordt verwijderd dan ontstaat een relatief simpele bepaling maar wel met een fundamentele onnauwkeurigheid. We hebben immers ge- zien dat de relatie tussen trombine en fibrine niet neutraal is maar dat er een interactie plaats- vindt die leidt tot meer trombinegeneratie. In afwezigheid van fibrine is er dus een lagere trombine-piek. Het vervangen van het chromogene substraat door een langzaam reagerend fluorescerend substraat maakte dat het verwijderen van fibrine niet meer noodzakelijk was en dat de turbiditeit niet meer interfereerde met de fluorofoor. In zo’n systeem was het ook mogelijk om te meten in aanwezigheid van bloedplaatjes.
Met deze stappen voorwaarts was het niet alleen mogelijk de TG-test te standaardiseren, maar ook om vervolgens de interacties tussen componenten die deel uitmaken van het norma- le stollingsproces te méten. De inmiddels geautomatiseerde TG-test werd op deze manier een test die steeds meer de situatie in vitro verving door een ex vivo situatie. Problemen werden dus opgelost maar er doken ook nieuwe op. Een chromogeen substraat resulteert in een mooie rechte lijn bij toenemende concentratie. Echter, bij een fluorescerend signaal is er geen line- aire relatie met de trombine-activiteit. Dat komt door een zogeheten ‘inner filter effect’ bij toenemende concentratie van de fluorescerende moleculen welke worden gevormd. Dit pro- bleem overwon Hemker door in het apparaat een kalibratie te verwerken. Uit die innovatie kwam de ‘Calibrated Automated Thrombography’ (CAT) voort. Daarbij wordt de fluores- centie van het stollende monster vergeleken met de fluorescentie die ontstaat als gevolg van trombine-activiteit in een parallel niet-stollend monster.26
Vanuit een klinische invalshoek was Hemkers reden voor het overstappen naar de ‘patho- fysiologie’ het argument dat het bepalen van stollingsfactorspiegels met conventionele func- tionele testen van geringe waarde is voor de klinische praktijk. De trombinegeneratie-curve (het trombogram) weerspiegelt het geheel van plasmatische pro- en anticoagulante factoren en zou dus wel relevant moeten zijn. Uiteraard moet een nieuw instrument bestemd voor de klinische praktijk eerst gevalideerd worden. Daarom moeten er grootschalige prospectie- ve multicenter-studies met de technologie zijn uitgevoerd onder inachtneming van klinisch relevante eindpunten van bloeding of van trombose. Om dat te kunnen doen moet eerst de ap- paratuur zodanig ontwikkeld en getest zijn dat de inter-laboratorium variatie acceptabel is. De intra-laboratorium variatie van CAT is momenteel goed maar er zijn nog veel variaties in de bepaling die moeilijk te controleren zijn. Het lijkt waarschijnlijk dat een hoge TG-potentiaal in patiënten met trombotische aandoeningen zal duiden op een verhoogd risico op trombose, maar die correlatie was enkele jaren terug nog niet definitief vastgesteld.27
Ook bij patiënten lijdend aan hemofilie zou een TG-test van nut kunnen zijn. Daarbij is het interessant te bedenken dat de eerste TG-experimenten in Oxford en Londen werden gedaan om hemofilie-patiënten beter te behandelen met het zogenaamde antihemofilieglobuline. In