Page 42 - Bloedstollig en bloedingsneiging

30 Bloedstolling en bloedingsneiging
van de trombosedienst zorgde voor substantiële besparingen.
De bepaling van de protrombinetijd (PT) (foto III.1), als maat voor de stollingscapaci-
teit, werd onder supervisie van Jordan uitgevoerd volgens de Quick-methode. Daarbij werd gebruikgemaakt van een trombokinase geleverd door de Amsterdamse Chinine Fabriek. Bij uitvoering van de test bij 37°C verkreeg men in geval van normaal bloed een stollingstijd van circa 15 seconden. Bij een nieuwe patiënt paste Jordan als antistollingsmiddel eerst dicumacyl toe om snel een veilige ‘bloedverdunning’ te verkrijgen, waarna werd overgestapt op dicumol. Dat product was veel goedkoper en daarmee was ook een veilige daling van het protrombi- negehalte tot stand te brengen. De antistolling werd zo ingesteld dat de PT steeg tot circa 30 seconden.
Gedurende het eerste jaar van zijn bestaan controleerde de Utrechtse trombosedienst meer dan honderd patiënten, van wie 55 met tromboflebitis, 39 met longinfarcten en 13 met coronairtrombose; daarnaast patiënten met perifere vaatsclerose, arteriële embolie, angina pectoris, et cetera. Bloedingen als neveneffect deden zich voor bij 13 patiënten, waarvan er een zevental zo ernstig waren dat vitamine K suppletie en bloedtransfusies moesten worden toegepast om de bloedingen te stoppen.6
In feite was de Utrechtse trombosedienst een medische innovatie. Het is dan interessant om de vraag te stellen waardoor deze innovatie een succes werd. Bij het beantwoorden van die vraag zullen we zien dat elke vernieuwing in de gezondheidszorg zorgt voor talloze repercus- sies in de rest van het systeem. Een nieuwe organisatie moet zich invechten in de bestaande infrastructuur. Er zijn actoren die de voorgestelde vernieuwing zien als een kans terwijl an- deren zich in hun functioneren bedreigd voelen. Een aantal van die spanningen zijn achteraf bezien gemakkelijk te herkennen. Welke test diende er uitgevoerd te worden om de stollings- waarde van het bloed te bepalen en wie mocht die doen? Was het een laboratoriumbepaling die incidenteel kon worden gedaan of was een zekere routine ermee onontbeerlijk? Later in dit boek zullen we zien dat het meer dan drie decennia in beslag nam voordat de stollings- bepalingen voor orale antistolling (internationaal) gestandaardiseerd raakten.
In de jaren 1950 leek het duidelijk dat de bepaling van de protrombinetijd niet iets was dat een huisarts in de eigen praktijk kon uitvoeren. De Nijmeegse hoogleraar E.C. Noyons schreef in 1952 over die bepaling in zijn standaardwerk Chemie en Kliniek: ‘De bepaling van de pro- thrombinetijd vergt een grote ervaring, terwijl er weinig andere laboratorium-onderzoekingen zijn, waarbij foutieve uitkomsten zulke fatale gevolgen voor de patiënt kunnen hebben. Er is in de literatuur veel verschil van mening welke methode de meest betrouwbare moet worden geacht en zelfs is er tegenstrijdigheid van opvatting over de factoren, die bij een bepaalde methode een rol spelen en de eisen, die men bij de toepassing op grond daarvan moet stellen. Het is daarom gewenst, dat deze bepaling slechts op laboratoria met een dagelijkse routine- ervaring verricht wordt.’7 Omdat de dosering van de anticoagulantia werd ingesteld op basis van PT-waarden, was het cruciaal dat die bepalingen correct werden uitgevoerd.
Wie was verantwoordelijk voor de vertaalslag van de PT-uitslag naar de dosering van het antistollingsmiddel? Was dat de behandelend specialist in het ziekenhuis; de huisarts die de anticoagulantia voorschreef of was het Jordan, het hoofd van de Utrechtse trombosedienst? De verantwoordelijkheid voor de behandeling van de patiënt was geen uitgemaakte zaak. In feite botste de nieuwe ordening met de bestaande traditionele rolverdeling tussen specialist en arts. Zo zou het hoofd van de trombosedienst, de arts Jordan, de patiënt nooit zien en was derhalve het dragen van behandelverantwoordelijkheid onmogelijk. Maar het instellen en aanpassen van de medicatie vereist zo’n expertise dat een huisarts niets anders open stond dan blind te varen op het advies van de trombosedienst. En wanneer het ziekenhuis een patiënt