Page 173 - กฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

๑๖๖

ºÑ¹·Ö¡¡ÒÃμÃǨ¤Œ¹

เขียนที่...............................................
วันที่..........เดือน............................พ.ศ. .............

บันทึกนี้แสดงวา วันนี้...........................................เวลา.............น. พนักงานเจาหนาที่
ประกอบดวย....................................................................................................................................
............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
ไดมาขอทําการตรวจคน บานเลขที่...............ถนน............................แขวง/ตําบล...............................

เขต/อําเภอ......................จังหวัด........................โดยมี (นาย/นาง/นางสาว).......................................
เปนเจาของบานหรือผูดูแลแทนเจาของบาน เนื่องจาก.....................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

..................................................................................................พนักงานเจาหนาที่ชุดดังกลาวไดพบ
(นาย/นาง/นางสาว).....................................................................ซึ่งเปน..........................................
พนักงานเจาหนาที่ไดแสดงตัว และชี้แจงวัตถุประสงคตอ (นาย/นาง/นางสาว).....................................

เขาใจในวัตถุประสงคของพนักงานเจาหนาที่แลว จึงเปนผูนําทําการตรวจคน ซึ่งกอนลงมือทําการตรวจคน
พนักงานเจาหนาที่ทุกคนไดแสดงความบริสุทธิ์ให (นาย/นาง/นางสาว)..............................................
ดูเปนที่พอใจแลว จึงเริ่มทําการตรวจคน
ผลการตรวจคนปรากฏวา............................................................................................

............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
เสร็จสิ้นการตรวจคนเวลา.........................น. หลังการตรวจคนพนักงานเจาหนาที่ไดแสดง

ความบริสุทธิ์ให (นาย/นาง/นางสาว)...................................................ดูจนเปนที่นาพอใจอีกครั้งหนึ่ง
อนึ่ง ในการตรวจคนครั้งนี้ พนักงานเจาหนาที่ไดปฏิบัติอยางสุภาพ มิไดทําการขูเข็ญ
บังคับ หรือกระทําประการหนึ่งประการใดอันเปนการประทุษรายแกกายหรือจิตใจตอผูหนึ่งผูใด อีกทั้ง
มิไดทําใหทรัพยสินอื่นใดเสียหาย สูญหาย เสื่อมคาหรือไรประโยชนแตประการใด

ไดอานบันทึกนี้ให (นาย/นาง/นางสาว).......................................................ฟงแลวรับวา
เขาใจขอความในบันทึกนี้ดีและถูกตองเปนความจริงทุกประการ จึงลงลายมือชื่อไวเปนหลักฐาน

(ลงชื่อ)........................เจาบานหรือผูดูแลแทนเจาบาน (ลงชื่อ).....................พนักงานเจาหนาที่ผูตรวจคน
(......................) (...................)
(ลงชื่อ)........................พนักงานเจาหนาที่ผูตรวจคน (ลงชื่อ)..........................พนักงานเจาหนาที่/บันทึก/อาน

(......................) (...................)
(ส.๕๖ - ๒๙)