Page 78 - การให้รหัสโรค
P. 78
67
ภาพที่ 4.6 ตัวอย่างแบบบันทึกและรายละเอียดการบันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
แหล่งข้อมูลคุณภาพต่ำ
Impression or admission diagnosis เป็นคำวินิจฉัยแรกรับที่ OPD, ER, IPD ซึ่งคำวินิจฉัย
แรกรับมักเป็นคำกำกวม เรียกโรคเป็นกลุ่มๆ หรือบางครั้งเขียนอาการแทนคำวินิจฉัยจึงถือเป็นคำ
วินิจฉัยโรคที่มีคุณภาพต่ำที่สุด ไม่ควรนำมาใช้ลงรหัสนอกจากไม่มีข้อมูลอื่นที่ดีกว่านี้
Lab report เช่น Hematology report, Blood chemistry, Culture result ซึ่งผล Lab
ถือเป็นข้อมูลที่เชื่อถือไม่ได้ หากไม่แพทย์ยืนยันว่าผลการตรวจนั้นๆ หมายถึงโรคอะไร ผู้ให้รหัสจะไม่
อ่านผล Hematocrit=28% แล้วลงรหัสว่าผู้ป่วยเป็นโรคโลหิตจาง โดยที่ไม่มีคำวินิจฉัยโรคของแพทย์
Doctor orders ได้แก่ ใบสั่งการรักษา ใบสั่งยา ซึ่งข้อมูลการรักษา การให้ยาไม่สามารถ
นำมาใช้เดาว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคอะไรได้ และคำวินิจฉัยโรคที่หลงมาอยู่ในใบสั่งการรักษาโรคของ
แพทย์มักเป็นคำกำกวม หรือเกิดจากการคาดเดาที่ผิดพลาดของแพทย์ก็ได้ จึงไม่ควรนำเอาคำ
วินิจฉัยโรคที่อยู่ใน Doctor order sheets มาใช้
HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ
