Page 82 - การให้รหัสโรค

71

ไปด้วย ผู้ให้รหัสจึงนำเอาปัญหาดังกล่าวไปปรึกษาแพทย์ แพทย์ก็จะให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี โดย
เขียนคำว่า type 2 เพิ่มเติมไปท้ายคำว่า Diabetes mellitus และลงนามกำกับ ผู้ให้รหัสจึงกลับมาให้
รหัสผู้ป่วยเป็น E11.9 ซึ่งในกรณีนี้หากมิได้มีการปรึกษากันผู้ให้รหัสต้องใส่รหัสเป็น E14.9 อันถือเป็น

รหัสที่มีคุณภาพต่ำ เพราะผู้ให้รหัสไม่สามารถลงรหัสโดยไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการเป็นโรค type 2
Diabetes mellitus ได้
ในการขอข้อมูลเพมเติมกับแพทย์นี้ นอกจากจะเพมเติมรายละเอยดของโรคแล้ว ผู้ให้รหัส
ิ่
ิ่
ี
อาจสอบทานเรื่องอื่นๆ ที่เป็นปัญหาอันอาจทำให้ไม่สามารถลงรหัสได้ถูกต้อง เช่น
1. การวินิจฉัยโรคหรือการผ่าตัดที่ใช้คำย่อ ขอให้แพทย์ช่วยวินิจฉัยเป็นคำเต็ม
2. คำกำกวมที่แพทย์ใช้ในการวินิจฉัยหรือผ่าตัด เช่น Head injury, Abdominal injury,
URI, UTI, CVA, Multiple injury ขอให้แพทย์ช่วยเขียนชนิดของโรคให้ชัดเจนแล้วกลับมาลงรหัสใหม่
ให้ได้รหัสที่ระบุชนิดของโรคชัดเจน

่
3. คำวินิจฉัยโรคที่อานแล้วไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร อาทิ Car accident, MCA,
Diabetic food, Blunt trauma abdomen ขอให้แพทย์ช่วยเขียนคำวินิจฉัยโรคใหม่ เช่น เปลี่ยนคำ
ว่า Diabetic foot ให้เป็นคำว่า Diabetic ulcer at plantar area of left foot ไม่บอกตำแหน่งที่
เป็นโรค เช่น Cellulitis, Burn, Laceration wound, Pneumonia ไม่บอกชนิดย่อยของโรค เช่น

Pneumonia, Fracture, Myocardial infraction, Diabetes mellitus ขอให้แพทย์ช่วยเขียน
ตำแหน่งที่เป็นเพมเติม แล้วกลับมาลงรหัสใหม่ให้ได้รหัสที่ระบุตำแหน่งโรคชัดเจนและขอให้แพทย์ช่วย
ิ่
เขียนชนิดย่อยของโรคเพิ่มเติมแล้วกลับมาลงรหัสใหม่ให้ได้รหัสที่ระบุชนิดของโรคชัดเจน
4. การเขียนอาการและอาการแสดงของโรคแทนชื่อโรค ผู้ให้รหัสควรปรึกษากับแพทย์ให้ตัด

คำแสดงอาการออกจากรายการโรคใน Discharge summary โดยทั่วไป ผู้ให้รหัสควรตัดอาการและ
อาการแสดงออกไปไม่นำมาพิจารณาในการลงรหัส ยกเว้นกรณีที่มีข้อกำหนดให้ลงรหัสอาการ
5. กรณี Rule out (R/O) ต่างๆ แพทย์วินิจฉัยโรคไม่ได้ และไม่ได้รักษา หรือแพทย์
วินิจฉัยโรคไม่ได้ แค่ทดลองรักษาเหมือนเป็นโรคที่ R/O จนออกจากโรงพยาบาลได้ ขอให้แพทย์ตัดคำ

ว่า Rule out ออก แต่หากแพทย์ยังคงตัดออกไม่ได้ ถ้าไม่ได้รักษา (ส่งต่อ) ให้ลงรหัสอาการ แต่ถ้า
รักษาจนออกจากโรงพยาบาลได้ให้ลงรหัสเสมือนกับเป็นโรค R/O นั้นเอง

ขั้นตอนการให้รหัส

เมื่อได้ข้อมูลเพยงพอแล้ว ผู้ให้รหัสก็สามารถดำเนินการให้รหัส โดยใช้ข้อมูลจากใบสรุปการ
ี
รักษาของแพทย์เป็นหลักและมีขั้นตอนการให้รหัสโรคดังนี้
ี
1. ตรวจสอบประวัติผู้ป่วยอย่างละเอยดโดยเฉพาะชื่อโรคที่ปรากฏอยู่ในใบสรุปการรักษา
(Discharge summary)
2. เปลี่ยนคำย่อให้เป็นคำเต็ม
3. เลือกคำหลักของโรค

4. ใช้คำหลักเป็นคำตั้งต้นในการค้นหารหัสจากดรรชนีค้นหารหัสโรค เล่มที่ 2
5. ตรวจสอบรหัสโรคที่ได้กับหนังสือตารางรายการโรค เล่มที่ 1
6. ระบุรหัสโรคหลัก โรคร่วม โรคแทรก และโรคอื่นๆ

HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ