Page 83 - การให้รหัสโรค

72

1. ตรวจสอบประวัติผู้ป่วยอย่างละเอียดโดยเฉพาะชื่อโรคที่ปรากฏอยู่ในใบสรุปการรักษา
ควรอานและทำความเข้าใจใบสรุปการรักษา และข้อมูลทั้งหมดที่อยู่ในเวชระเบียน แล้ว
่
ิ
พจารณาว่าข้อมูลสอดคล้องกันหรือไม่ บางครั้ง อาจพบว่า แพทย์สรุปการรักษาไม่ครบถ้วน หรือมี
ั
รายละเอียดไม่สอดคล้องกบเวชระเบียน ทำให้ผู้ให้รหัสอาจต้องนำข้อมูลในเวชระเบียนมาเพิ่มเติมหรือ
ให้รหัสได้ละเอียดขึ้น
ิ่
ข้อมูลที่มีคุณค่าและมีน้ำหนักเท่ากับใบสรุปการรักษา ที่ทำให้สามารถให้รหัสโรคเพมเติมหรือ
ื่
ลงรหัสละเอยดมากขึ้น ได้แก่ ข้อมูลจากแพทย์ท่านอน เช่น ผลทางรังสีวิทยา ใบบันทึกความเห็นจาก
ี
ผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ ที่มาช่วยดูแลผู้ป่วย เป็นต้น
บางครั้งผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจบ่งชี้ให้เห็นลักษณะโรคแทรกซ้อนบางอย่างที่
แพทย์มองข้ามไป เช่น ผลการเพาะชื้อจากเสมหะ พบว่า มีเชื้อ Klebsiella pneumonia,

Pseudomonas aeruginosa แต่แพทย์มิได้สรุปโรค Pneumonia เอาไว้ หรือผลการตรวจปัสสาวะ
5
พบว่าขึ้น เชื้อ Escherichia Cole ปริมาณมากกว่า 10 colony/ml แต่แพทย์ไม่ได้ระบุ Urinary
Tract Infection เหล่านี้ ควรปรึกษาแพทย์เพอให้บันทึกโรคแทรกเพมเติม ก่อนให้รหัสโรคแทรก
ิ่
ื่
Pneumonia หรือ Urinary Tract Infection หรือไม่
การค้นหาข้อมูลเพมเติมจากเวชระเบียน ต้องเป็นข้อมูลที่มีการบันทึกไว้อย่างชัดเจนแล้ว
ิ่
เท่านั้น ห้ามทำการตีความหรือวินิจฉัยโรคใหม่โดยไม่มีข้อมูลเพยงพอ เมื่อมีข้อมูลเพมเติมควรปรึกษา
ี
ิ่
แพทย์ให้วินิจฉัยโรคให้ชัดเจนมากขึ้นก่อนให้รหัสที่สอดคล้องกับคำวินิจฉัยโรคนั้น

2. เปลี่ยนคำย่อให้เป็นคำเต็ม
หนังสือทั้งเล่มที่ 1 และเล่มที่ 2 มีคำย่อไม่มากนัก หากตรวจสอบจากเล่มที่ 2 แล้วไม่พบคำ
ย่อนั้นๆ ต้องสอบถามจากแพทย์ผู้ใช้คำย่อว่า คำเต็มของชื่อโรคนั้นคือคำว่าอะไร หรืออาจทำความตก
ลงกับแพทย์ว่าขอให้ใช้คำเต็มในการวินิจฉัยโรคและการผ่าตัด เพอลดความผิดพลาดในการแปลงคำ
ื่
เต็ม
ตัวอย่างการเปลี่ยนคำย่อให้เป็นคำเต็ม
CRF เปลี่ยนเป็น Chronic Renal Failure

AOM เปลี่ยนเป็น Acute Otitis Media
AGE เปลี่ยนเป็น Acute gastroenteritis
บางครั้ง พบคำย่อ ที่ไม่เป็นมาตรฐาน หรือคำย่อที่มีคำเดิมซ้ำกันหลายคำ กรณีนี้ต้องสอบถาม
แพทย์ผู้ใช้คำย่อเพื่อลดความผิดพลาดในการลงรหัส ตัวอย่างเช่น
MI เปลี่ยนเป็น Myocardial infraction หรือ Mitral Insufficiency

ET เปลี่ยนเป็น Esotropia หรือ Essential Thrombocytopenia
CHF เปลี่ยนเป็น Congestive Heart Failure หรือ Chronic Hepatic Fibrosis

3. เลือกคำหลักของโรค
ื่
คือ การเลือกคำที่สำคัญที่สุด ซึ่งเป็นคำที่บอกว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร เพอนำมาใช้เปิดหารหัส
ในเล่มที่ 2 โดยทั่วไปชื่อโรคมักประกอบด้วยหลายคำ เช่น

HM 4633 การให้รหัสโรค ดร.อมรรัตน์ ลือนาม คณะสาธารณสุขศาสตร์และสิ่งแวดล้อม มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ