Page 12 - Tender Greens EE Guide 01-20 Spanish

Detalles de los Planes Médico

Blue Shield Blue Shield Blue Shield
Nombre del Plan HMO HDHP PPO PPO
Red Narrow : SaveNet Afuera de la Afuera de la
1
1
Nombre de la Red Red Full : Access+ PPO Red PPO Red
Diferencias Entre los Planes SaveNet Access+
Red
- Tamaño de la Red    
- Beneficios Adentro de la ✓ ✓ ✓
Red ✓ ✓
- Beneficios Afuera de la Red
Primas Miembro del Equipo $ $$ $ $$$

Reparte de Costes Miembro Contribución, Copago Contribución, Deducible, Contribución, Deducible, Copago,
del Equipo Coseguro Coseguro
Acceso a Proveedores Manejado Por PCP Manejado Por Usted Manejado Por Usted
Beneficios Médicos

Beneficio Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite Sin Límite
Deducible (Año Calendario)
- Individuo $0 $3,000 $750 $2,250
- Familia $0 $6,000 $2,250 $6,750
2
Máximo Afuera del Bolsillo
- Individuo $2,500 $5,500 $10,000 $5,250 $9,500
- Familia 2 $5,000 $11,000 $20,000 $10,500 $19,000
Coseguro (Usted Paga) N/A 20% 40% 20% 40%

Copago Cita con el Doctor
- Cuidado Preventivo Gratis Gratis No Cubierto Gratis No Cubierto
- PCP $25 Copago Ded, 20% Ded, 40% $25 Copago Ded, 40%
- Especialista $40 Copago Ded, 20% Ded, 40% $25 Copago Ded, 40%
- Cuidado Urgente $25 Copago Ded, 20% Ded, 40% $25 Copago Ded, 40%
- Citas Virtuales (Teladoc) $5 Copago $45 Copago N/A $5 Copago N/A
- Visita al Domicilio (Heal) No Cubierto Ded, 20% N/A $25 Copago N/A

Hospitalización
- Paciente Interno $750 Copago Por Admisión Ded, 20% Ded, 40% Ded, 20% Ded, 40%
- Cirugía de Paciente $100-$400 Copago Ded, 20% Ded, 40% Ded, 10%-25% Ded, 40%
Externo
Laboratorio y Radiografía
- Diagnóstico Gratis Ded, 20% Ded, 40% $25-$50 Copago Ded, 40%
- Complejo Gratis Ded, 20%-30% Ded, 40% Ded, 20%-30% Ded, 40%

Servicios de Emergencia $150 Copago Ded, $150 Copago, 20% $150 Copago, 20%
Quiropráctico $10 Copago Ded, 20% Ded, 40% $25 Copago Ded, 40%

Max 30 Citas/Año Max 20 Citas/Año Max 20 Citas/Año
1 Limitaciones aplican. Vea el SBC para detalles.
2 Miembros individuos entre una familia se protegen a la cantidad individua.

12 Beneficios del Miembro del Equipo