Page 10 - Volcom Benefit Summary 2019 Spanish

MÉDICO

CIGNA CIGNA CIGNA
Detalle del Plan HMO HSA PPO PPO Buy-Up
Red Red HMO Red PPO Afuera de la Red Red PPO Afuera de la Red
Primas de los Empleados $ $$ $$$
Gastos Afuera del Bolsillo $ $$ $$
Reparto de Costes Contribución, Copago Contribución, Contribución, Copago,
Deducible, Coseguro Deducible, Coseguro
Red
Tamaño de la Red A AA AA
Beneficios en la Red ü ü ü
Beneficios Afuera de ü ü
la Red
Acceso a Proveedores Manejado por su PCP Manejado Por Usted Manejado Por Usted
Beneficios Médicos
Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite Sin Límite
Deducible Anual
Individuo $0 $1,500 $3,500 $750 $1,500
Familia (Protección Ind) $0 $3,000 ($2,800) $7,000 ($3,500) $1,500 ($750) $3,000 ($1,500)
Coseguro (Ud Paga) N/A 10% 30% 20% 40%
Cita con el Doctor
Cuidado Preventivo Sin Costo Sin Costo Ded, 30% Sin Costo Ded, 40%
PCP $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Especialista $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Cuidado Urgente $40 Copago Ded, 10% Ded, 30% $125 Copago Ded, 40%
TeleHealth $20 Copago Ded, 10% No Cubierto $35 Copago No Cubierto
Máximo Afuera del Bolsillo
Individuo $1,500 $2,800 $4,500 $2,500 $5,000
Familia $3,000 $5,000 $9,000 $5,000 $10,000
Deducible Incluido N/A Sí Sí Sí Sí
Hospitalización
Paciente Interno $500 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Cirugía de Paciente $125 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Externo
Laboratorio y Radiografía Sin Costo Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Complejo $100 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Servicios de Emergencia $150 Copago Ded, 10% $250 Copago
Salud Mental
Paciente Interno $500 Copago Ded, 10% Ded, 30% Ded, 20% Ded, 40%
Paciente Externo $20 Copago Ded, 10% Ded, 30% $35 Copago Ded, 40%
Drogas Recetadas
Al Por Mayor - 30 Días Ded, entonces:
- Generico $15 Copago $10 Copago No Cubierto $10 Copago No Cubierto
- Marca Preferida $30 Copago $30 Copago No Cubierto $30 Copago No Cubierto
- Marca No-Preferida $45 Copago $50 Copago No Cubierto $50 Copago No Cubierto
Por Correo - 90 Días 2.5x Al Por Mayor 2.5x Al Por Mayor No Cubierto 2.5x Al Por Mayor No Cubierto
Inyectables 30% Copago $150 Max Copago Aplicable No Cubierto Copago Aplicable No Cubierto

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