Page 14 - Volcom Benefit Summary 2019 Spanish

DENTAL

CIGNA CIGNA
Detalles del Plan DHMO DPPO
Red Red DHMO Red DPPO Afuera de la Red
Beneficio Máximo Año Calendario Ningún $1,500
Deducible Anual
Individuo $0 $50 $75
Familia $0 $150 $225
Copago para Cita $2 N/A N/A
Servicios Preventivos (Plan Paga) Copagos Aplican 100% 100% UCR
Deducible Renunciado N/A Sí Sí
Servicios Básicos (Plan Paga) Copagos Aplican 90% 80% UCR
Cirugía Oral (Plan Paga) Copagos Aplican 90% 80% UCR
Servicios Mayores (Plan Paga) Copagos Aplican 60% 50% UCR
Ortodoncia (NIño / Adulto) $1,104 / $1,608 Copago 50% con $1,500 Máximo Por Vida

CONSEGUIR UN PROVEEDOR DENTAL:
Vaya a www.cigna.com o llame al (800) 244-6224.
• DHMO: Cigna Dental Care plan HMO
• DPPO: Cigna Dental PPO o plan EPO plan

VISIÓN

VSP
Detalles del Plan Visión
Red Red Afuera de la Red
Deducible $10 Examen / $25 Materiales
Examinación (Cada 12 Meses) 100% $45 Beneficio
Lentes (Cada 12 Meses)
Visión Singular 100% $30 Beneficio
Bifocal 100% $50 Beneficio
Trifocal 100% $65 Beneficio
Monturas (Cada 24 Meses) $130 Beneficio $70 Beneficio
Lentes de Contacto (Cada 12 Meses)
(en vez de lentes y monturas)
Cosmético / Electivo $130 Beneficio $105 Beneficio

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Vaya a www.vsp.com o llame al (800) 877-7195 para conseguir un proveedor cerca a usted: red VSP Choice.

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