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Beneficios Dentales

Anthem Blue Cross | Planes Dentales PPO Bajo y Alto

Con el plan dental de la Organización de proveedores preferidos (PPO) de Anthem Blue Cross, puede visitar a un dentista PPO y
beneficiarse de la tarifa negociada o visitar a un dentista fuera de la red. Cuando utiliza un dentista PPO, sus gastos de bolsillo serán
menores. También puede obtener servicios con un dentista fuera de la red; sin embargo, usted será responsable de la diferencia
entre el monto cubierto y los cargos reales, y usted puede ser responsable de presentar los reclamos.

Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross
Plan Dental PPO Bajo Plan Dental PPO Alto
Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red

Beneficios Dentales

Máximo Anual de Año Calendario $1,500 $500 $1,500 $1,500

Deducible (Anual)
 Individual $50 $100 $50 $50
 Familiar $150 $300 $150 $150
Preventivo (El Plan Paga)
Exámenes, Radiografias, Limpiezas 100% 50% 100% 100%

Servicios básicos (el plan paga)
80% después del 5% después del 80% después del 80% después del
Empastes, cirugía maxilofacial,
deducible deducible deducible deducible
endodoncia, periodoncia
Servicios principales (el plan paga) 50% después del 5% después del de- 50% después del 50% después del
Coronas, protésicos deducible ducible deducible deducible
 Ortodoncia
 Miembros cubiertos
 Copago
No Cubierto No Cubierto
 Coseguro
 Beneficio máximo de por vida

Encontrar proveedores dentales dentro de la red
Visita anthem.com/ca o llama (877) 557-1804.

NOTA: Recomendamos fuertemente que le pida a su dentista una predeterminación si se espera que los
cargos totales excedan los $300. La predeterminación le permite a usted y a su dentista saber de
antemano cuál será el pago de cualquier servicio que pueda estar en cuestión.

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