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Beneficios Médicos

Anthem PPO Anthem (Compatible con HSA) PPO

Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la Red
Beneficios de Salud
Beneficio Máximo de Por Vida Ilimitado Ilimitado

Deducible (Anual)
 Individual $250 $750 $2,000 $6,000
 Familiar $750 $2,250 $4,000 $12,000
Coseguro (Plan Paga) 90% 70% 80% 60%

Copago de Visita de Oficina $10 copago 30% después del ded. 20% después del ded. 40% después del ded.
Máximo Desembolso Anual
 Individual $2,000 $6,000 $3,425 $10,275
 Familiar $4,000 $12,000 $6,850 $20,550

Hospitalización
 Paciente Interno 10% después del ded. 30% después del ded. 20% después del ded. 40% después del ded.

 Paciente Externo 10% después del ded. 30% después del ded. 20% después del ded. 40% después del ded.

Laboratorio y Radiografías 10% después del ded. 30% después del ded. 20% después del ded. 40% después del ded.

Servicios de Emergencia $150 copago + 10% después del ded. $150 copago + 20% después del ded.

Cuidado Urgente $10 Copago 30% después del ded. 20% después del ded. 40% después del ded.

Cuidado Preventivo No copago 30% después del ded. No copago 40% después del ded.
Quiropráctica & Acupunctura $10 Copago 30% después del ded. 20% después del ded. 40% después del ded.

Max 20 Visitas/Año Max 20 Visitas/Año
Beneficios de Farmacia

Deducible de Farmacia
 Individual N/A N/A Deducible Médico Deducible Médico
 Familiar N/A N/A Aplica Aplica
Farmacia Minorista
 Formulario Genérico $5/$15 Copago $5/$20 Copago
 Nombre de Marca $30 Copago 50% coseguro $40 Copago 50% coseguro
 No Formulario $50 Copago $30 Copago
 Límite de Suministro 30 Días 30 Días
Farmacia Minorista
 Formulario Genérico $12.5/$37.5 Copago $12.5/$50 Copago
 Nombre de Marca $90 Copago No cubierto $120 Copago No cubierto
 No Formulario $150 Copago $90 Copago
 Límite de Suministro 90 Días 90 Días

Video— Aprenda Sobre los Términos del Plan Médico
Los términos del plan médico, como los deducibles, los copagos, y el coseguro a veces pueden ser confusos.
Para ver un video rápido que muestra cómo funcionan, visite http://video.burnhambeneficios.com/terms.

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