Page 11 - Standar Pelayanan UP PMPTSP Jakarta Pusat

Izin Operasional Rumah Sakit (Rumah Sakit Pemerintah)
Non BLU/BLUD (Kelas C dan D)

Persyaratan
Unduh Formulir

1. Menginput Formulir Izin Operasional Rumah Sakit (Rumah Sakit Pemerintah) Non https://pelayanan.jakarta.go.id
BLU/BLUD (Kelas C dan D) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id /site/perizinan
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)
a. WNI: Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)
3. Jika dikuasakan, surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang Waktu Penyelesaian
berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa
4. Jika Badan Hukum/Badan Usaha 30 Hari Kerja
a. Akta pendirian dan perubahan (Scan Asli)
b. SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham (Scan Asli) Biaya
c. NPWP Badan Hukum (Scan Asli)
5. Jika Lembaga/Kementerian/SKPD/BUMN/BUMD
a. Surat Keputusan (SK) Pendirian Badan Usaha dari Instansi Pemerintah Rp 0,-
apabila merupakan BUMN/BUMD, SK Gubernur/Peraturan Gubernur
pembentukan Jika RSUD Penyampaian Saran
6. Nomor Induk Berusaha (NIB)
7. Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan Gedung & Pengaduan
8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari
pemilik yang menyatakan kesanggupan menaati ketentuan dan peraturan yang 021 - 3441481
berlaku di bidang kesehatan
9. Surat perjanjian kerjasama pembuangan limbah medis padat dan cair dengan
pihak lain yang telah memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian 021 - 3441481
Lingkungan Hidup
10. Dokumen dan Administrasi manajemen 1500-164
a. Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi,
Denah sarana dan prasarana dan struktur organisasi
b. Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi +62 8589 4227 350
pelayanan, sumber daya manusia (disertai dengan nomor SIP dan Masa
Berlaku SIP), peralatan, bangunan dan prasarana
c. Daftar alat kesehatan disertai Nomor Kalibrasi dan masa berlaku Kalibrasi @ptsp.jakpus
11. Bukti Kepemilikan Tanah atau bangunan
a. Jika Milik Pribadi
Sertifikat Tanah/Akta Waris/Akta Hibah/Akta Jual Beli (AJB), bila bukan ptspjakpus@gmail.com
atas nama pemohon, lampirkan data pendukung
b. Jika tanah atau bangunan disewa: @ptsp_jp
Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan dari pemilik tanah atau
bangunan
12. Akreditasi Rumah Sakit (Scan Asli) kotak saran & pengaduan

Alur Perizinan

Mendaftar secara PENILAIAN TEKNIS
online PENILAIAN ADMINISTRASI Pemeriksaan berkas
Upload Pemeriksaan kelengkapan & secara teknis dan
kelengkapan kesesuaian berkas peninjauan lokasi
berkas

OTORISASI
PENCETAKAN Penilaian hasil,
Pencetakan output Menyetujui/Mem
perizinan/non perizinan
perbaiki Izin

1