Page 12 - Standar Pelayanan UP PMPTSP Jakarta Pusat

Surat Izin Praktik Dokter Internship

Persyaratan
Unduh Formulir

1. Menginput Formulir secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id https://pelayanan.jakarta.go.id
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli) /site/perizinan
a. WNI: Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)
3. Jika dikuasakan Waktu Penyelesaian
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang
berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa 3 Hari Kerja
4. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat
pemohon akan melaksanakan internship atau Nomor Induk Berusaha
(NIB) Fasilitas kesehatan yang sesuai dengan lokasi praktik (Scan) Biaya
5. Surat Tugas dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM
Kesehatan Kementerian Kesehatan Rp 0,-
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang
dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli) Penyampaian Saran
7. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat & Pengaduan
praktik
8. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan
melaksanakan etika profesi (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku) 021 - 3441481
9. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
021 - 3441481

1500-164

+62 8589 4227 350

@ptsp.jakpus

ptspjakpus@gmail.com

@ptsp_jp

kotak saran & pengaduan

Alur Perizinan

Mendaftar secara PENILAIAN TEKNIS
online PENILAIAN ADMINISTRASI Pemeriksaan berkas
Upload Pemeriksaan kelengkapan & secara teknis dan
kelengkapan kesesuaian berkas peninjauan lokasi
berkas

OTORISASI
PENCETAKAN Penilaian hasil,
Pencetakan output Menyetujui/Mem
perizinan/non perizinan
perbaiki Izin

2