Page 228 - 1060323表單及範例

申請書

本人之 長 子(女)姓名： 李偉人 身分證統一編號： A123XXX454

因尾數末碼為【4】，依民間習俗極為不雅，懇請 貴所體恤民情予以重

新配賦新號。

此致

臺南市安南區戶政事務所

申請人 李大 簽章 林雪 簽章
(法代) D222XXX556
身分證 D123XXX656
號碼
佃東 里 5
鄰 佃東 里 5 鄰

住 址 海佃路 街路 四 段 XXX 巷 海佃路 街路 四 段 XXX 巷
弄 XX 號 弄 XX 號

電話 0958XXX123 0958XXX123

中 華 民 國 106 年2 月 13 日

●依據內政部 97 年 1 月 23 日台內戶字第 09700165391 號函規定未成人應由其法定代理人共同申
請並以 1 次為限，並應比照姓名條例第 12 條查明有無不得變更之情事(查素行)，無不得變更之
情事者得申請變更，反之則不得申請變更。