Page 226 - 1060323表單及範例

身分證保管切結書

立切結書人 郭富誠 於民國 106 年 2 月 13 日

辦理領取 郭山 (統一編號 D122XXX999 )

之國民身分證，茲因當事人國民身分證(□初領證□V 遺失補

證□換證) 屬實，且當事人無保管能力，故本人願負擔代

保管當事人新證之全部責任，恐口說無憑，特立此切結書

為憑。

此致

安南區戶政事務所

立切結書人簽章： 郭富誠

身分證號碼： □Q □1 □2 □3 □X □X □X □5 □6 □6
戶籍地址：
臺南 縣市 安南 區 梅花 里 13 鄰

安中一段 街---路 757 巷 弄 XXX 號

中華民國 106 年2 月 13 日

備註：民國 106 年 2 月 13 日已向家屬或實際照顧者告
知，請儘速依民法規定設置監護人辦理監護登記。