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證 明 書 （印鑑）
茲證明現役軍人(姓名) 李英雄 係本部隊(名稱) 陸軍第十軍團第四通信
兵群第三連 軍階( 下士 )之軍官(士
兵)，因在營服役無法外出，確實無法親自至貴所申請□V 印鑑登
記□印鑑變更登記□印鑑註銷登記□V 印鑑證明 2 份，特委託
李白慕 君代為申辦，請准予辦理。
陸軍第十
軍團第四
通信機兵關印群信
第三連印信
部 隊 長：連長張大千
當 事 人： (簽章)
身分證統號：□□□□□□□□□□
戶籍地址：
聯絡電話：
受委託人： （簽章）
身分證統號：□□□□□□□□□□
戶籍地址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日
