Page 224 - 1060323表單及範例
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具結書
茲證明 李太山 (先生、--女---士--- )(戶籍地址:臺南市安南 區
梅花 里 10 鄰 安中 路(--街---)- 一 段 巷 弄XX 號 樓
之 )身分證字號 D123XXX789 之國民身分證確係遺
失，如有虛偽或相片有假冒時，證明人願受法律上連帶
處分。證明人係補證申請人之 母 (關係)
證明人姓名: 丘琳琳 (簽章)
身分證字號: D222XXX999
戶籍地址: 臺南市梅花里14鄰安中路一段XX號
連絡電話: 0958XXX123
中 華 民 國 106 年2 月 13 日
