Page 220 - 1060323表單及範例

申請印鑑證明委任書

本人因 □V 工作 □ 有事 □ 行動不便 □ 其他 ，

無法親自申請印鑑證明，特委任 李好 代為申請本人(委任人)

印鑑證明 1 份。印鑑證明之使用目的: □ 不限定用途
□V 其他 辦理土地買賣

委 任 人: 李美女 (簽章)

國民身分證統一編號: D123XXX987

戶籍地址: 臺南市安南區州南里4鄰安和路四段538巷XXX號

電話: 06-247XXXX

受 委 任 人: 李好 (簽章)

國民身分證統一編號: D222XXX987

戶籍地址: 臺南市安南區州南里4鄰安和路四段538巷XXX號

電話: 0958XXX687

中 華 民 國 106 年 2 月 10 日

※委仼人欄位請務必由當事人親自簽名或蓋章始生法律效果
※委仼申請印鑑證明，請攜帶「委仼書」、「委仼人身分證及印鑑章」及「受委仼

人身分證」。
※如委仼期間委仼人在國外者，須提具經駐外單位驗證之委仼書或授權書辦理。