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臺南市安南區戶政事務所提供協尋服務申請書(書寫範例)

申請人資料
申 請 日 期 104 年 3 月 12 日 簽 名 或 蓋 章 張學友

身 分 證 號 碼 D122XXXXXX 聯 絡 電 話 06-258XXXX

住 址 台南市安南區安中路一段 8 號

尋 找 原 因 尋找海佃國小曾經替我支付學費的黎明老師

被尋人姓名及性別（務必填寫） 被尋人資料 性別：□v 男□女
姓名：黎明

被尋人身分證字號（無法提供者免填） D122XXXXXX

被尋人出生日期或大約歲數（務必填寫） □民前 55 年 月 日（約 49 歲）

□v 民國

被尋人曾居住地址 台南市安南區海佃路一段

附註

說明：

一、戶政事務所人員依戶籍法及其相關規定，不得將被尋者之相關戶籍資料提供

或將查詢結果復知申請人；僅單向將申請人之電話號碼或地址轉知被尋者，

由被尋者自行決定是否與申請人聯絡。
二、申請者不得有討債、尋仇、感情糾紛等不當動機，且絕不造成被尋人或協尋

單位困擾。 ※請務必由當事人親自簽名或蓋章始生法律效果

本人已詳細閱讀並同意以上說明： 張學友 （簽章）

承 辦 人課 長秘 書主 任