Page 297 - 1060323表單及範例

原住民身分約定

立約定書人 夫 (父) 李白 陳圓圓 原住民身
妻 (母)

□一、□□夫妻原□□山平地地原住民身分，約定變更為□□山平地地原

二、未成年子女 男 李東西 平地 原
女 取得 山地

□男 □ 父姓
□三、未成年子女□女 約定從□母姓
□四、其他
□ 原住民傳

特立本書約為憑，並據以申辦戶籍登記。

此致

臺南市安南區戶政事務所

立約定書人父(夫)：李白 （簽

戶籍住址： 臺南市安南區安中路二段 3

立約定書人母(妻)： 陳園園 （簽

戶籍住址：臺南市安南區安中路二段 30

中華民國 10