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冠姓約定書
(書寫範例)
立約定書人(夫) 王維 (妻) 李清照
於民國 104 年 3 月 12 日結緍，依民法第 1000 條規
定雙方約定妻（夫）冠夫（妻）姓為 王李清照 ，
特立此書約為憑。
此致
臺南市安南區戶政事務所
※請務必由當事人親自簽名或蓋章始生法律效果
立約定書人(夫)： 王維 （簽章）
國民身分證統一編號： D122XXXXXX
戶籍地址：台南市安南區國安街 1 號
電 話：06-258XXXX
立約定書人(妻)： 李清照 （簽章）
國民身分證統一編號： D221XXXXXX
戶籍地址：台南市安南區國安街 1 號
電 話：06-258XXXX
中 華 民 國 104 年 3 月 12 日
